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標題: 轉錄文章 探討重大疾病保險的發展方向 [列印本頁]
作者: qazasdfg    時間: 2009-4-7 00:51:57     標題: 轉錄文章 探討重大疾病保險的發展方向

此文摘錄自中華民國保險管理學會論文
本人認為此文對於重大疾病保險的發展有非常好的論述
建議各位可以詳讀 並因此更了解未來醫療保障的發展 和如何去作規劃

簡單來說 由此文本人結論如下:
目前市場上的重大疾病保險是非常有利於消費者的
若是預算充足建議可多規劃

未來的重大疾病會有幾個方向作調整:
1.費率會變很貴 可能高達目前的五成以上
2.內容給付會縮水 會有消減給付的型態出現
3.條款會趨嚴格化
4.給付標準會提高並增多

以下為原文
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「絕對需要」的「塑身再造」-透視「重大疾病險商品」的「未來」

楊國康醫師 2006-03-24
   
前言

這一次承蒙「人壽保險管理學會LIMI」的贊助，我參加了10月16~19日在「北京市」舉行的「第五屆亞洲保險醫學研討會」，為了感謝「管理學會」的厚愛，我選擇「科隆再保公司」Mr. Andres Webersinke的這一篇「絕對需要」的「塑身再造」－透視「重大疾病險商品」的「未來」Necessary Reformation – The future of Dread Disease Product，將「演講者」的論述、以及所提供的「資料」，再加上本人對「重大疾病險」的一些「淺見」、整理、編譯成本文，我必須不嫌累贅地再次聲明：「本文」絕對不是提供「答案」，只希望有如丟入湖水裡的「小石頭」、能夠激起些許「討論的漣漪」，還望各位先賢不吝指正，謝謝！

「重大疾病險商品」的「歷史回顧」

通常「消費者」購買「保險契約」的「最重要目的」、就是要為「自己」籌備一份「保障」，使「自己」能夠在「最需要的時候」、仍然能夠保有「財務狀況」的「獨立能力」，譬如：

「終身險」，就是希望在「自己」發生「死亡」時，我們所「關心的親人」、能夠因為獲得「理賠給付金」、而不致於陷入「財務窘境」。

可是、我們也不能夠只因為「自己」終將死亡、才要購買「保險」，我們還必須為「自己」的「會繼續存活」、而購買「保險契約」。

1983年「南非市場」開始推出真正的「生存保險」≡「重大疾病險Dread Disease Insurance DD」，當初的「基本訴求」就是針對「重大傷病」對「病人」所造成的「病痛的煎熬」、「生活品質的降低」、「經濟收入的減少」、甚至「事業發展的局限」、或是「健康存活的挫折」等等、提供「理賠給付」，那些疾病能夠符合這些「基本訴求」，就可以被考慮納入「重疾險」的「承保標的」，只要「被保險人」罹患有「契約條款」所規劃的「嚴重疾病critical illness CI」，在並未「死亡」的情況下、就要發放「給付津貼」。

由於契合「消費者」的「需求」，在短短的20年裡、「重大疾病險」就發展成非常具有「吸引力」，也是各家「保險公司」都必須「苦心經營」的「重要商品」，「亞洲市場」也不落人後地快速拓展，譬如、「馬來西亞」在1985年，「新加坡」在1987年、「香港」在1988年，「印尼」是1990年、「印度」是1993年，每個「國家」也都擁有非常亮麗的「銷售成績」。

目前的經驗Current Experience

是否「賺錢」Is it profitable?
目前在「亞洲市場」仍然可以說是「有利可圖（賺錢）」，就「現金流動」而言cash flow basis、「危險保費收入earned risk premium」還是大於「理賠給付金額paid claims」，可是、Mr. Andres Webersinke認為下列幾項「事實變化」，值得「保險界」仔細省思：

「實際經驗」和「保費結構」已經出現「差異」。
「實際經驗」的「分佈圖」與時俱變，尤其是「女性」特別明顯。
是否有「足夠」的「責任準備金」可以應付「未來」、逐漸惡化的「理賠需求」。
「重大疾病」的「定義」、是否「夠強壯」，足以應付「未來」的「變遷」?

「科隆再保公司」針對「理賠經驗」的「調察資料」
市場：我們的「調察對象」包括「新加坡」、「馬來西亞」和「香港」三個市場，「資料來源」涵蓋了「超過80 %」的「市場占有率」。

調察期5年：由1996到2000年，上一次的「調察期」是「1993 ~ 1997年」。
理賠件數：超過14,000件。
可以說是「全世界」最大的「重大疾病險」的「理賠經驗」調察，我們把幾個值得注意的「重點」≡ 主要的「理賠標的疾病」摘錄如下。

「死亡理賠」的「發生率」和2000年的「資料」相比較，「新資料」裡2301個「男性」的「死亡理賠」、大約增加了「9.40 %」，而「女性」的「死亡理賠」有2291人、大約增加了「17.9 %」。


「各地區」的「風險選擇初期效力」initial selection effect



上列兩個「表格」必須稍加說明：

所謂「Duration 0-2」應該是在檢討「觀察時間」，由於「講義」裡並未說明，所以無法知道是「幾年」。

「實際經驗actual experience」和「預期理賠率expectant experience」（A/E）：「A/E ratio」都保持在「80-107 %」之間，似乎並未「失控」，但是「穫利率」恐怕也不是「很好」。

下列兩張「圖片」是「新光人壽」的「統計圖」，和「科隆再保公司」的「資料」大約「相似」：

「惡性腫瘤」高居「重大疾病險」的「理賠榜首」。

「女性乳癌」都是「惡性腫瘤」理賠的「第一名」。

最近的發展

事實上、相較於已經有「上百年經驗」的「終身險」，只有20幾年歷史的「重大疾病險」商品、就像個「未定型」的「青少年」，雖然擁有「非常寬廣」的「發展空間」，可是「它」也充滿著「難以掌控」的「不確定性」，極需「保險公司」的好幾個「部門」「同心協力」來面對，譬如：

市場競爭：因為「市場壓力」、逼迫許多「不怕死」的「保險公司」在「新商品」裡不斷地增加「非常複雜」的「標的疾病」，這種「不正確」的「行銷方法」；誤認為「標的疾病」愈多愈好；其實是潛藏著非常巨大的「未來風險」。

核保審查：面對更多的「未誠實告知」、「選擇性」的「逆選擇投保」，以及「額外罹病率」遠大於「死亡率」這項「實質挑戰」，「核保人員」不得不採取「更加保守」的「態度」進行審核，也因此、常常導致「拒保率」偏高。

理賠審核：許多「病歷資料」的「解讀」、其實「困難度」都非常高，如果「理賠同仁」未能正確的解讀「醫療資料」，動不動就給以「拒絕理賠」處置，常常會嚴重地傷害到「公司」的「商譽」。

此外、「醫學科技」的快速發展，使得許多「疾病」都能夠被「提前診斷」，「存活率」也大幅「提高」，這種現象；也就是愈來愈多的「理賠給付」都是花費在「並不是非常嚴重」的「早期疾病」；其實已經嚴重地扭曲了「重大疾病險」的「原始訴求」。

精算部門：在累積了更多的「承保、理賠」經驗資料之後，「精算部門」必須不斷地修正「保險費率」的「結構」，儘可能地維持「比較正確」的「保障≡保費」的「對價關係」。

經營團隊：是否體認到經營「重大疾病險」的「困難度」遠大於「終身險」，是否計劃投入更多的「行政成本」來用心經營。

對於這些「問題」、目前我們常常看到的「應對措施」大約有如下幾項：

針對「標的疾病」的「條款定義」進行「修訂」。

「再保費率」的「重新釐定」。

重新訂定「最高承保金額」。

重新檢討「承保作業」如何落實。

針對是否還要就「條款定義」以及「保險費率」提供「長期保證」？

「全世界」的「兩難困境」World-wide Dilemma

「高漲的保費」使得「重大疾病險」有如一顆「苦藥」

由於「理賠經驗」普遍「不佳」，「重大疾病險」的「保費」在這幾年不斷地「向上攀升」，依據「英國」的報導，持續採取「保證費率」的「重大疾病險商品」的「保險費」，大約調高40 %，而英國「精算師學會」的「健康保險研究小組」，在2002年針對「保證費率」的「健康保險商品」的「責任準備金」和「保費費率」的「關連性」、所做的「第三次研究報告」裡就表示：

針對「未來經驗」的「變異性」所進行的「假設性推測」，如果要達到「第99百分位階」的「可信度」，一個「40歲、男性」的「25年保證費率」、必須在「基本保費」之外，增加「23～74%」的「額外加收保費」，就算預先加收這麼多「安全系數保險費」，如果遇到類似【所有的「男人」都接受「前列腺癌篩檢」】這麼巨大的「提早診斷」的衝擊，額外加收的「安全系數保險費」仍然會「無法支應」。

【註】：過去這二、三十年、「美國政府」大力宣導「前列腺癌」的「篩檢」，許多「早期癌」也因此而被「提早診斷、治療」，有「學者」估計：「前列腺癌」的「發生率」大約上升了40 %，而「每6個」病人之中、大約「只有1人」是「提早診斷、治療」的「真正受惠者」，其他的「5個人」都是既使不加以「提早診斷、治療」、也不會受困於「前列腺癌」。

目前最在乎的「問題」Current Concerns
事實上、「保險費高漲」和「保證費率」等問題，只是「冰山的一角」，「重大疾病險商品」還潛藏著「非常多」、也非常「令人憂心」的「問題」，我們先從「標的疾病」的「定義」這個「基本議題」開始進一步的討論。

心肌梗塞

2000年「歐洲心臟協會European Society of Cardiology ESC」和「美國心臟協會American College of Cardiology ACC」，針對「心肌梗塞重新定義Re-definition of Myocardial Infarction」的議題，經過詳細討論之後得到「共識」，認為「心肌梗塞」的「診斷」、應該採用「敏感性」和「特異性」都比較高的「生物化學指標」；也就是「Troponin」和「CK-MB」；因此、當「醫學界」普遍採用這項「建議」、來「診療」罹患有「急性冠狀動脈症候群acute coronary syndrome」的「病人」時，有非常多的「病人」都會被提早認定罹患有「心肌梗塞」，這些「病人」如果依據1971年「世界衛生組織WHO」所頒佈的「心肌梗塞定義」來做「診斷」，其實是被歸類於「狹心症（心絞痛）」而以，從下列「表格資料」可以明確的看到：「心肌梗塞」的「罹患率」、也因此而提高了大約「30-40 %」。

「醫學雜誌≡心臟」於2004年登載的另一篇文章（2004;90:603-609），是由「英國心臟科學會」的「心肌梗塞研究小組」British Cardiac Society Working Group on the definition of MI所做的研究，「研究對象」是804位因為「急性冠狀動脈症狀」而「住院治療」的「病人」，分析他們的「Troponinn T」和「CK」的「檢驗值」，「研究結果」顯示：當「界定值」設定在「Tn T＞1.0 ng/ml」和「CK＞400 U/L」時，「併發症」的「發生率」幾乎「相同」，換句話說、其「準確度」比較高。

中風

998年「美國」的「研究報告」顯示：「全美國」大約有770,000個「第一次發作」或是「復發」的「中風」案例，如果以「核磁共振檢查MRI」來檢測，則大約有「1100萬」個「無臨床症狀」的「腦出血」或「腦梗塞」的「病人」；大約是「有症狀病人」的14倍；這些「病人」雖然沒有「中風」的「即時症狀」，但是、在「反覆發作」之後，終究會逐漸顯現出「神經學」、「精神病學」以及「其他醫學科別」的「各種缺失」。

「圖例」是「每10萬人口」的「中風」發生率，我們在第一瞬間就可以看到：「無症狀案例」實在「遠大於」已經有「臨床症狀」的「病人」，如果我們無法警覺到這種：因為「診斷方法」的不同、所「潛藏」的「非常高、非常高」的「罹患率」，也未在「疾病定義」裡「預做規範」，「將來」就有可能必須面對「出乎意料之外」的「鉅額理賠」，參與「商品設計」的「同仁們」不可不審慎。

惡性腫瘤

2004年8月的「新英格蘭醫學雜誌」裡、有這一段值得「保險從業同仁」警惕的「陳述」：由於我們（血液專科醫師）的努力，使得「慢性淋巴球性白血病 CLL」的「診斷」愈來愈普遍，在採用「敏感性」更高的「檢查科技」之後，「40歲以上」的「壯年人」之中，大約有3.5 %的人、可以在「血液」中找到和「CLL細胞」無法「明確區分」的「特殊B淋巴球族群」。

這一段「話」似乎在向「保險企業」提出「嚴重的警告」：在判斷是否已經罹患有「慢性淋巴球性白血病CLL」時，「契約條款」裡的「疾病定義」，是否已經把這項「事實」考量在內？「契約條款」的「遣詞用字」，是否已經「正確的規範」？

我們需要那一些「塑身再造」What Reformation is required?

所謂「塑身再造」就是指：「改良improving」、「精緻化refining」或是「重新設計Redesigning」的「一系列作業」，問題是：我們到底應該「做什麼」？我們又應該「如何著手」？至少「下列幾項」是一定要「慎思熟慮」的：

「可以持續」、也是「可以被接受」的「商品」。

必須是：不必就「條款定義」和「保險費率」不斷地做「修訂」的「商品」。

必須是「消費者」覺得「值得購買」的「商品」。

必須是「核保人員」可以「評估風險」、「理賠人員」可以「正確審核」的「商品」。

還必須注意到：不能忽視「商品」的「簡單化」。

因此、在設計「契約條款」的時候，至少必須注意到下列幾個「重點」：

「核保」、「理賠」處置underwriting claims management。

「疾病定義」必須是「可以重新檢視、修訂」review-ability。

「疾病定義」必須是「經得起未來考驗」future-proof definitions。

「承保金額」必須「匯集計算」sum assured aggregation。

是否要有「保證費率」rate guarantees？

是否要有「等待期」和「存活期」waiting/survival period？「時間」要「多久」？

「除外條款exclusion」應該如何訂定？

如何證實的確有「保險事故」發生proof of occurrence of event？

可以「重新檢視、修訂」Review-ability
Mr. Andres Webersinke在「演講資料」裡、以某家「保險公司」所採用的「可以重新檢視、修訂」的「模擬條款」為例子，提供大家一齊來思考：

我們不能夠因為您的「健康狀況」愈來愈差、而將「保險契約」解除，我們也不能夠因為您「改變職業」或是「改變休閒活動」而將「保險契約」解除，可是、因為「治療方法」和「診斷技術」的「持續進步」，我們必須「重新檢視」您的「契約文件」裡的「疾病定義」，以確保在「未來」它們仍然能夠：

在「醫學用詞」和「分類」方面、仍然「恰如其分」。

在同時考量到「有效地治癒」、「預防針」的「施打」、以及「嶄新的診斷技術」這幾個「因素」之後，「某些疾病」的「定義」在「未來」仍然可以被認為「恰當」，而「某些除外疾病」在未來也許會變得「微不足道」。
因此、我們必須保有「這項權力」，當這些「改變」已經可以適用於「這一類」的「保險契約」時，我們得以調整您的「重大疾病」的「疾病定義」以及「保險費費率」。
經得起「未來考驗」的「定義」Future-proof definitions
心肌梗塞（心臟病發作）Myocardial Infarction（heart attack）

一、目前的「契約條款」是：只要被診斷確實罹患有「心肌梗塞」、就必須「全額理賠」，完全不管更進一步的「病情嚴重程度」；譬如、「心臟肌肉死亡」的「受損程度」，也未考量是否能夠恢復「工作能力」。【註】：對於「中風」我們有要求「6個月後」仍然殘留有「神經功能」的「永久性缺失」，而「慢性腎衰竭」也要求必須是接受「定期透析治療者」。

二、隨著「醫學科技」的進步，「檢測方法」的「敏感性」不斷地提高，使得「非常輕微」的「心肌梗塞」也能夠被偵測出來；譬如、「醫學界」推估，只要有「大約1公克」的「心臟肌肉死亡」，「Troponin檢驗值」就可以顯示出「異常昇高」。

三、因此、我們必須思考：對於未來有可能因為「診斷技術」的「進步」、所導致的「心肌梗塞發生率」的「不斷增高」，我們是否還能夠「因應、處理」？是否還能夠「正確的對價」？

四、為了讓「條款定義」經得起「未來的考驗」，我們是否應該在「心肌梗塞」的「定義」裡，增加一些「要求」？譬如：

證實「左心室功能」的確已經「相當程度」的「受損」，也可以明文規定一些「審核基準」，譬如：

「左心室射出比例Ejection Fraction EF」、「相當程度」的「收縮不良」hypokinesia、akinesia，或是「心室壁活動異常wall motion abnormality」。

中風

一、在目前的「契約條款」裡只規定：只要在「中風」之後、殘留有「永久性」的「神經功能」的「傷害、缺失」，就必須「全額理賠」，並沒有就「損傷程度」做進一步的「規範」。

二、相反地、在「巴金森氏症Parkinson’s disease」的「條款定義」裡，就有如下的「規定」：必須是「日常生活」的「6項基本功能Activities of Daily Living ADL」之中、至少「已經有3項」無法自理，才符合「理賠給付」。

三、為什麼會有「理賠給付」的這種「不一致的規定」？既然「巴金森氏症」需要，為什麼「中風」就不需要？

四、在「澳洲市場」的「商品條款」裡，就已經有對於「損傷基準」的「規範」：必須是「個人整體功能」已經有「25 %以上」的「傷害、缺失」。譬如：

「美國」和某些「其他國家」，對於「工作人民補償津貼workmen compensation」、就已經建構好一些「基準規範」。

在「澳洲」和「紐西蘭」，也已經被引用於「重大疾病險」的「契約條款」裡。

五、其實在「醫學界」裡、也已經有諸如「巴氏量表Barthel Index」、或是針對「中風」病人所設計的Modified Rankin Score，我們是否也可以考慮引用？

六、因此、我們應該思考：是否要把類似必須是「個人整體功能」已經有「25 %以上」的「傷害、缺失」的「損傷基準規範」，填加在下列「標的疾病」的「契約條款」裡：「中風」、「巴金森氏症」、「細菌性腦膜炎」、「腦炎」、「良性顱內腫瘤」、「昏迷不醒coma」、嚴重的「頭部外傷」major head injury、「運動神經元疾病motor neurons disease」、「多發性硬化症Multiple Sclerosis MS」、「肌肉失養症Muscular Dystrophy」和「小兒麻痹症Poliomyelitis」。

七、可是、在訂定必須是「個人整體功能」已經有「25 %以上」的「傷害、缺失」這項「規範條款」的時候，我們也必須審慎評估：是否會衍生出「其他爭議」？是否有「客觀」、「消費者」可以「具體了解」、又具有「公信力」的「評估方法」？

必須是「個人整體功能」已經有「25 %以上」的「傷害、缺失」它具有什應「意義」？
失語症Aphasia：

在某一個「商品」裡有一項和「表達性語言機能失常」example of 9 % impairment due to expressive dysphasia相關的「契約條款」是這樣規範的：

在看到「某一件物品」時、無法說出「它的名稱」inability to name objects on sight。
 但是在看到「紙卡」上寫著「某一件物品」的「名稱」時，可以正確指認「該項物品」but can point to the object when shown its name on a card。
 可以了解「口語命令」、並且「能夠覆訟口語命令」understands verbal commands and can copy words。
 因為無法表達「正確日期」、而會有「辨位認知障礙」orientation is difficult because of inability to express the date。
 沒有「半身輕癱」的「感覺神經障礙」no hemiparesis sensory impairment。
【註】：不知道各位「從業同仁」對於這樣的「契約條款」是否完全了解？坦白講、我自己也不敢說「完全了解」。
結論
依據上文的分析、我認為有幾個「議題」值得我們「反覆省思」：
 當「保險業」承諾為了「既有的業務」、「重大疾病險商品」裡的「標的疾病定義」，在未來的「許多年內」都不會更動時，我們是否真正了解「這項保證」所承擔的「風險強度（價位）」有多大？
 如果有許多的「小型理賠事故」都非常容易被「檢測出來」時，「這項保證」將會帶來多大的「負擔」？
 「保險業界」是否已經「準備好」，為了一些既不會「危及性命」、也不致於導致「失能」的「小事故」，都要支付「一大筆錢」？
 或是「更好的策略」，我們是否能夠就「這項風險」來「正確的定價」？
在我們打算要「冒險行事」、大力推廣「重大疾病險商品」時，千萬要對這幾項「潛在壓力」有所認知：
 「股份持有者」以及其他的「保單持有者」的「權益」何在？
 儘可能地提高「最高津貼水準」。
 保證費率rate guarantee。
 對「原位癌」等等「微小事故」、也要支付「理賠津貼」benefit for CIS etc。
 要採用「通俗的」、而不是「非常精確」的「條款用語」layman wording。
 「慷慨大方」的「理賠審核」generous claim decision。
 「寬大仁慈」的「核保評估」lenient underwriting。
「重大疾病險」的「未來展望」Future of Dread Disease Insurance
我們推測未來的「重大疾病險商品」，可能會有如下幾項「特徵」：
 「核心商品」對於「標的疾病」會採取「非常嚴謹」的「定義」，這是「基本要件」。
 如果「疾病定義」非常「明確」，對於「失能程度」比較小的「疾病」，會降低「承保金額」；也就是只給與「基本保險金」的「一部份」。
 增加「住院津貼」Add hospital cash benefits。
 增加「手術津貼」Add surgery benefits。
 提前「死亡給付」Accelerating death cover。
 增加「贖回選項」Add “buy Back” option。
 類似「澳洲」、「紐西蘭」所採用的「預支津貼」“Advanced” Benefit (Australia, New Zealand)。
我們還要建議各位「保險從業同仁」，必須堅守著幾個「簡單的概念」：
一、 所有的「部門」；包括「行銷通路」、「商品設計」、以及「公司決策者」，都應該以「正面的思維」、積極地參與「新商品」的「開發」。
 我們有相當大的「革新空間room for innovation」。
 我們必須「創新」，避免「抄襲」或是「剪貼」innovate, avoid “copy and add”。
二、 回到「基本面」？並不見得就是「唯一的答案」Back to basics? Not necessarily the answer。
三、 「疾病定義」攸關「重大疾病險商品」的「未來成敗」。
四、 從「長遠」、「宏觀」的「角度」來思考，對於「疾病定義」保有「重新檢視」的「權力」、可能是最重要的「特色」。
五、 未來是否能夠「成功」、恐怕需要由「學理」上來「仔細研究」。
六、 放眼望去、就是一片「滿佈風暴」的「大海」，我們必須非常小心的「繼續航行」。
討論
2001年11月15日我依據2000年發表在「歐洲心臟雜誌European Heart Journal 2000; 21: 1502-1513」的「心肌梗塞」的「新定義」New Definition of Myocardial Infarction：Impact on clinical management這一篇文章，整理成文，並且以我們不能逃避「心肌梗塞」的「新定義」為題，在「新光人壽」的「內部網站 ≡ 醫師的話」，登載這一篇和「心肌梗塞」相關的「論述」，除了列舉出「歐洲心臟協會 ESC」和「美國心臟協會 ACC」的「共識」之外，也曾經嘗試「建議」：依據「心臟功能」來「分級給付」，這一次在AIMA-V、又看到「科隆再保公司」的Mr. Andres Webersinke提出相類似的論述，真是「倍感親切」，我們先來看一下ESC和ACC所建議的「心肌梗塞」的「新定義」，再做幾點進一步的討論。
「心肌梗塞」的「新定義」
「急性」、「演變中」或是「最近的」「心肌梗塞」的「診斷條件」
只要有「下列二項」的「任何一項」、就符合「急性」、「演變中」或是「最近發生」的「心肌梗塞」的「診斷」：
1、 「病理組織報告」有「急性心肌梗塞」的「病理組織變化」。
2、 「心肌壞死」引起的「生物化學指標」的典型的「上升」以及「逐漸下降」（指Troponin），或是快速地「上升」及「下降」（指CK-MB），再加上「下列4項」的「任何一項」：
 心肌缺血症狀（Ischemic Symptoms）
 「心電圖」上出現「病理性Q波變化」Development of Pathologic Q waves on the EKG。
 「心電圖變化」表示有「心肌缺血」EKG changes indicative of Ischemia：「ST段」的「上升」或「下降」ST Segment Elevation or Depression。
 接受「冠狀動脈」治療處置Coronary Artery Intervention：譬如「冠狀動脈氣球擴張術」Coronary Angioplasty。
「已經穩定」的「心肌梗塞」和「重大疾病險」的「關係」比較小，我們只討論「急性、新近發生」的「心肌梗塞」。
討論一：心肌酵素
「新定義」帶來的「最大震撼力」、就在於把「心肌酵素」提升到「診斷認定」的「最高層級」，也就是說、必須：已經有「心肌酵素」的「異常升高」，再考慮「胸痛病史」和「心電圖變化」，這一項「大轉變」完全否定了1970年代、「世界衛生組織WHO」所頒佈的「診斷標準」，把「胸痛病史」、「心電圖變化」、和「心肌酵素」的「異常升高」三者並列，「新定義」壓抑「前兩項」、而獨尊「心肌酵素」，推測其「主要原因」就在於：我們已經可以精確的測量「Troponin」和「CK-MB」這兩項「敏感性、特異性」都非常高的「心肌酵素」，我們把「原文」裡的幾段「陳述」列舉如下。
 當「心臟肌肉細胞」壞死之後、會有某些「細胞內蛋白質」被釋放到「血流」中，也因此、可以經由檢測血液中的這些「生物化學指標」、來幫助「心肌梗塞」的診斷，當病人有「臨床事故」、被懷疑有心肌梗塞，如果他的「Troponin」或「CK-MB」值也有「有意義的上升」時，我們就可以認定這位病人罹患了「心肌梗塞」，既使是「很小量」的「心肌壞死」、我們也能夠很精確地偵測出。
 再加上最近「醫學界」已經有更好的「治療方法」；包括「氣球擴張術」和「支架置放術」；可以「及時貫通」已經被阻塞的「冠狀動脈」、減少「心臟肌肉」的「壞死」，大幅度地降低「病人」所受到的「傷害」，這正是我們能夠有「心肌梗塞的新定義」共識的「科學依據」。
 總之、「心肌梗塞」的「罹患率」一定會「大幅度」的「增高」，可是、其「死亡率」也將會「大幅度」的「減少」。
討論二：「下列4項」的「任何一項」
我們不妨換一個「比較直接」的「思考方式」來討論這四個「副項條件」，我們都已經「同意」、如果一個「病人」已經有Troponin和CK-MB的「異常升高」時，我們就認定有「某個份量」的「心臟肌肉」已經「死亡」，那麼、不管是「那一種程度」的「胸痛症狀」，不管是「心電圖」的「Q波變化」、或是「ST-T波」的「上升」或「下降」，其實都只是「不同程度」的「心肌壞死」、所呈現出來的「間接佐證」，我們完全沒有辦法「否認」的確已經有「心肌壞死」，頂多只能夠爭辯「壞死得多」、「壞死得少」罷了，如果再加上「病人」已經接受「冠狀動脈治療處置」；不管是「氣球擴張術」或是「支架置放術」；就更加確定有「冠狀動脈阻塞」，我們又如何拒絕「心肌梗塞」的「理賠給付」？
討論三：條款定義
面對「醫學界」這種嶄新的「診斷」、「治療」方法，「真正有效」的「釜底抽薪」之策，就是：我們應該捨棄和「醫學學理」抗爭的「思考模式」，轉換成「順應學理」、積極地進行「條款修訂」，我們不妨由「幾個方向」逐一分析。
「心肌梗塞」的「保障範圍」有多大？
我們必須先好好地想一想：在「重大疾病險商品」裡、所要保障的「心肌梗塞」的「範圍」有多大？是否不分「疾病輕重」？還是只保障：足以導致「心臟功能」嚴重受損的「心肌梗塞」？只有在「保障範圍」已經預先確定之後，我們才能再討論是否要「分級給付」。
在Mr. Andres Webersinke的「演講」裡所討論到的「左心室功能」，是一個值得探討的「議題」，既然「重大疾病險」的「基本訴求」著重於：因為這些「標的疾病」所導致的「重大傷害」，那麼、依據「疾病」的「嚴重程度」提供「不同等級」的「理賠給付」，其實是「合乎邏輯」的「處理方法」，我在我們不能逃避「心肌梗塞」的「新定義」這篇文章裡，就曾經提出如下的「初步建議」。
根據「左心室射出比例Ejection fraction EF」：可以使用「心臟超音波檢查」、「核子醫學攝影」、「心導管心室造影術」等檢測出來，而且「心臟專科醫師」也最常引用「左心室射出比例」來評估「心肌梗塞病人」的「左心室殘留功能」，通常在正常人大多是「70%左右」，如果是「50%以下」就表示有「左心室功能異常」，我們是否可以依據「左心室射出比例」、把「給付等級」分成：
 「嚴重受損」：「EF≦34%」、「全額給付」。
 「高度受損」：「EF介於 35～39%」、「八成給付」。
 「中度受損」：「EF介於 40～44%」、「六成給付」。
 「輕度受損」：「EF介於 45～49%」、「四成給付」。
 「輕型心肌梗塞」：「EF≧50%」、「二成給付」。
又譬如：即然「Troponin」的「檢測值」和「心臟肌肉壞死程度」有「直線型正比例關係」，是否也可以引用「急性心肌梗塞期」所檢測到的「Troponin最高值」，來當作「理賠比例」的依據。
此外、利用「梗塞範圍」，或是把接受那一種「心臟處置」；也就是「氣球擴張術」、「冠狀動脈支架置放術」、「冠狀動脈繞道手術」等等；也列入「是否理賠」以及「理賠等級」的主要依據，其實也是合乎「醫學學理」的考量。
Anyway 這些都只是我個人的「靈感火花」，把它寫在這裡就像「被丟進湖裡的小石頭」，希望有興趣的同仁共同來投入，在將來能夠變成「真正可行」的「理賠方案」
「心肌梗塞」的「致病原因」是否需要「規範」？
我們都同意，會引起「心肌梗塞」的「最重要病因」、就是「冠狀動脈血管疾病Coronary Artery Disease CAD」；也就是「冠狀動脈」的「粥樣硬化」Atherosclerosis；可是、在現行的「重大疾病險商品」的「契約條款」裡，只有因為「冠狀動脈阻塞」而導致「部分心肌壞死」這幾個字，並未就「致病原因」進行規範，我不妨以這一個「案例」來彰顯「致病原因」的「重要性」。
XXX、40歲、女性，「幾個月前」已經被診斷：罹患有「原發性血小板增多症Essential Thrombocytosis」和「乙型地中海型貧血β- Thalassemia」，她的「血小板數」有「956,000/cmm（150,000~450,000）」，「紅血球數」有「480萬/cmm（450~550）」，94-06-24下午「吃過午餐」、走回「辦公室」的時候，發生「胸部疼痛」、「出冷汗」、「呼吸急促」而「急診就醫」，當時的「心電圖」呈現：在V2-V4有「ST-T波上升」，抽血檢查：「CK值：542.0 u/l（38-120）」、「CK-MB值：55.4 U/l（0-3）」、「Troponin I值：20.7 ng/ml（＜0.4）」。
依據這些「資料」、她已經符合「急性、新近發生」的「心肌梗塞」，在94-07-26「再次住院」接受「冠狀動脈血管攝影術」檢查，「檢查報告」如下：
 左側冠狀動脈主幹LM：通暢。
 左前降支LAD：通暢，只有在「非常末捎」有「血栓Thrombosis」，表示在「上游」曾經有「最近發生」的「心肌梗塞」。
 右側冠狀動脈：通暢。
面對這樣的「病歷資料」；也就是：最近的確曾經有「心肌梗塞」，但是並沒有「冠狀動脈疾病」；就現有的「契約條款」所採用的因為「冠狀動脈阻塞」而導致「部分心肌壞死」這幾個字，再加上典型之「胸痛症狀」、最近「心電圖」的「典型異常變化」、「心肌酵素（脢）」之「異常增高」這三項，儘管我們都知道「這個案例」，並非當初設計「商品」時、所打算提供的「冠狀動脈粥樣硬化」所導致的「心肌梗塞」，可是、她已經符合「契約條款」的「所有要求」，我們真的只有「照單全收」、別無他途，也就是「全額理賠」。
相反地、如果當初的「契約條款」明文規定：必須是「冠狀動脈粥樣硬化」所導致的「心肌梗塞」，那麼、這個「案例」就可以「不必理賠」，可見、「契約條款」的「遣詞用字」，真的是「攸關成敗」、千萬馬虎不得，設計「商品」時、真的是「字字珠璣」，絕對需要「字斟句酌」。
「條款定義」的「極限」
談到這裡、各位「從業同仁」也許對「契約條款」的「重要性」已經有些「體認」，可是、我還要再引用「法律學」教科書的「少許論述」，對「文字功能」的「局限性」稍做說明，我必須「鄭重的聲明」：「法律學」並非我的「專業領域」，「簡單的論述」難免「掛一漏萬」、「不夠嚴謹」，如有「偏差」、還望「學有專精」的「法學同仁」不吝指正，謝謝。
一、 「罪刑法定主義」的「實效」：
所謂「罪刑法定主義」的「功能」，事實上是會因為「法條文字」的「解釋」而遊走，……對於人們有辦法「透過溝通」而對於「文字的解釋」有「一致看法」的，固然是解決了「法條解釋」的問題，……但是對於人們沒有辦法「透過溝通」而對於「文字的解釋」有「一致看法」的，那麼「罪刑法定主義」的「功能」自然受限。
二、 明確性原則：
1. 「法律效果」的「明確性」：……。
2. 「構成要件」的「明確性」：
 ……不過、關於「構成要件」的「明確性」的「要求」，現實上一個「最大的困難」，就是：「任何文字」的「意義」、本來就「沒有辦法」絕對的清楚……。
 根本的「問題」就在於：「文字」之所以成為「文字」，它本來就是和世界的「經驗現象」，屬於兩個「不同層次」的存在，它永遠無法互相等同「現實世界」中的「什麼東西」，而只是一個「工具」，讓我們「可以聯想」、而不是「等同」到「某一些東西」而以，……
依據我個人的「淺見」，這幾段「說明」似乎在告訴我們：我們絕對不要奢望能夠訂定出「完全不會有爭議」的「契約條款」，我們只能夠「儘可能」地訂定出「合乎我們本意」的「條款」，至於「別人」要如何解讀，只能夠「盡力協商」來「減少紛爭」，萬一必須訴之「司法解決」，坦白講、那又是另一個「大議題」，我們不妨引用發生在「澳洲」的一個「心肌梗塞」案例，做更進一步的「討論」。
「契約條款」的「定義用詞」如何解讀？
當「重大疾病」的「定義用詞」出現「理賠爭議」的時候，「誰」才能夠「拍板定案」？「醫師」？「律師」？「法官」？或是「保險公司」？在「瑞士再保公司」的「精算師」Mr. Lawrence Tsui執筆的Critical Illness Definitions under threat這篇文章裡，藉由一個進入「司法訴訟」的「心肌梗塞」案例、來討論「契約條款」如何解讀，其「內容」有助于「重大疾病險」的「塑身再造」這項議題。
案情The Facts of the Case
2001年5月被保險人」「歐先生」因為「胸痛」而被送到「心臟專科醫師」診所就醫，「醫師報告」如下：
「歐先生」的「心臟」在「休息狀態」就有明確的「心室壁活動異常」，在「心臟超音波檢查」、以及隨後的「冠狀動脈血管攝影檢查」都得到確認，類似本案例所顯示的「心肌局部性異常」，通常都是「心肌缺血性傷害」的「純正證明」，譬如：當某一條供應「心臟肌肉」血液的「動脈」發生「阻塞」，使得「這條動脈」所灌注的「心臟肌肉」缺乏血液，就會導致「心肌梗塞Heart Attack」。
另一位「心臟專科醫師」檢查過「歐先生」之後、提出如下的「意見」：就「目前這種狀況」、我認為「歐先生」的確發生過「心肌梗塞」，但是它一定是「非常小範圍」，所以他的「心臟功能」還保持「令人滿意」的程度，他也會持續處於「無臨床症狀」的「狀態」。
「歐先生」因此向「M公司」提出「理賠申請」，「M公司」在「重大疾病險」的「契約條款」裡、對於「心肌梗塞」的「定義用詞」，和世界各地所採用的「定義用詞」一樣、明列著如下的「條款」：
「心肌梗塞（Heart Attack）」是指：有一部份的「心臟肌肉細胞」、因為「喪失血液灌注」而「死亡」，「心肌梗塞」的「診斷」必須根據「臨床心電圖」、以及「生物化學」檢測，並且合乎下列「三項標準3 criteria」：
 「典型」的「胸痛（心絞痛）」病史。
 可以證實的「心電圖」新變化。
 「心肌酵素」的「上升」、其「檢驗值」必須超過「正常範圍標準」。
根據這兩位「心臟專科醫師」的「陳述」、「歐先生」的「遭遇」並不符合「M公司」在「契約條款」裡、就「心肌梗塞」的「定義用詞」，尤其是「二位醫師」都無法提出「心電圖變化」的證據，也沒有可以支持「心肌梗塞」的「心肌酵素上升」的證明，「M公司」因此拒絕理賠。
儘管如此、本案例仍然引發另一項爭議：類似「心臟超音波檢查」以及「冠狀動脈血管攝影檢查」這些「更進步、更精確」的「診斷方法」，依據目前的「醫學認知」、普遍可以「認定」：「歐先生」的確曾經罹患了「心肌梗塞」，也因此、「第一位醫師」針對「M公司」拒絕理賠的「處置」，提出如下的「批判」：

如果就「契約條款」咬文嚼字進行「文字解讀」，「M公司」的「主張」是「正確的」，可是、我認為「M公司」的「契約條款」太過嚴苛，首先、有相當多「微小型梗塞」的「病人」，他們的「症狀」並不嚴重、很容易被誤認是「其他疾病」所引起，也不會因為「急性心肌梗塞」到醫院接受治療，當然就沒有「心電圖變化」、或是「心肌酵素上升」的記錄，「M公司」也許可以爭辯「歐先生」的「病情」不符合「條款定義」，但是、我認為這實在是非常難以接受的「保險契約」。
 現在、我們已經有許多種「心臟掃瞄檢查」可以使用；包括「心臟超音波檢查」以及「核子醫學掃瞄檢查」；也可以偵測出「心肌梗塞疤痕」、並據以認定「病人」曾經罹患過「心肌梗塞」，當「M公司」認為「歐先生」的「病史」是「非典型」的時侯，我們就應該檢視這項「定義用詞」和「醫學認知」的「一致性」，如果「臨床醫師」都必須遵循這種嚴格的「定義」，許多罹患「小型梗塞」的「病人」將被迫送回家。
初審判決
處理這一案例的「初審法院」判定「歐先生」勝訴、「M公司」應該「與以理賠」。

「法官」採信「心臟專科醫師」的「論述」，認為「醫師」已經使用比「M公司」在「定義用詞」所提示的「診斷方法」更先進、更準確的「診斷科技」來確定「心肌梗塞」，「法官」也駁回「保險公司」可以完全憑藉「契約條款」上特別限定的「診斷方法」。

「法官」認為：訂定「保險契約」的「原始精神」應該是「雙方」都有「意願」：只要經由「適當的方法」加以證實「被保險人」的確罹患了「心肌梗塞」，「保險公司」就必須支付「理賠金」，而本案的「被保險人」被證實已經罹患了「心肌梗塞」，「M公司」當然就應該「理賠」。

「法官」也援引另外一項重要的「事實」，強調從「簽定契約」到罹患「心肌梗塞」已經「超過5年」，這段時間「醫學診斷科技」已經大幅改變，如果把「理賠誘因」綁死在「5年前」的「診斷技術」，就會導致「非常荒謬」、或是「明顯不公平」的結果。

複審判決

「複審法庭」推翻「初審法庭」的「判決」、認為「M公司」有理由「不予理賠」。

「複審法官」把「思考重點」擺在「保單契約條款」所明文記載的「定義用詞」上，因為這些「條文」都明文規範著：在「什麼樣的狀況」下「保險公司」就會支付「理賠金」，「M公司」的「契約條款」有「兩個部份」被特別提示當做「判決依據」：

第一項

「契約條款」在「重大疾病」的「定義」裡、已經明確地記載著可以「誘發理賠給付」的「條件」：「被保險人」第一次「被診斷」罹患有下列「致命性健康異常狀況」，在「契約條款」裡、這些「健康異常」的「定義」如下：……「法官」因此論證：「契約條款」的「定義用詞」對於「保單」的「責任內容」已經明確的界定，因此「心肌梗塞」的「定義」、不應該再引用超出「契約條款範圍」的「其他定義」。

第二項

「契約條款」對於「心肌梗塞」的「定義」、已經明確的規定：……其「診斷」必須根據臨床「心電圖」檢查、以及「生物化學」檢測……。

法庭認為：「心肌梗塞」的「定義」、已經「有效」地規範出必須符合「這些要求」才能夠「獲得理賠」，而我們對於可以依據「臨床心電圖」、以及「生物化學」檢測，來診斷「心肌梗塞」這項「認知」，目前並沒有「任何爭議」，也就是說、在「契約條款」裡所列舉的「診斷標準」，並非「毫無意義」、或是「曖昧不清」。

更重要的、對於在「簽定契約」或是「事後出現」的「其他診斷方法」，是否可以改變簽定「保險契約」的「兩造」、「依據條款」所必須遵守的「義務」這項爭議，「法官」認為：是「可以改變」，但是「法官」進一步闡述：如果「契約條款」的「定義用詞」、的確「曖昧不清」，「法官」才能夠就「是否合乎理賠條件」參與、並且獨立地做出決定，可是、在「本案例」裡、「契約條款」的「定義用詞」非常明確，所以「條款內容」應該受到「遵重」，也因此、雖然有些「心肌梗塞」可能並不符合「條款定義」的「要求」，仍然不足以認定「本契約無效」。
對於「保險公司」的「重要啟示」
本「案例」彰顯出幾項非常重要、也頗具「威脅性」的「警訊」：當「診斷科技」快速地進步、「臨床醫學」對於「重大疾病」的「診斷標準」也會不斷地改變，將來「重大疾病險」是否「仍然可行」？是否仍然「可以獲利」？
一、 「診斷科技」的「改變」：愈來愈多過去無法診斷的輕型「重大疾病」；類似「本案」的「非常小範圍」的「心肌梗塞」；都會因為「醫學科技」的進步、而得以「被診斷出來」，如果「保險公司」被迫必須給與「理賠給付」，那麼「重大疾病險」相關「產品」的「獲利能力」將會減弱，因為這些「輕型疾病」並未被估計在內。
二、 「醫學界」的「診斷標準」已經改變：由於舊式的「重大疾病」的「定義」和「醫學界」的「認知」、差矩愈來愈大，「重大疾病」的「定義」有逐漸變得「冗長多餘」的「危險」。
三、 「條款定義」和「臨床診斷標準」的「差異程度」：
 「本案例」在「複審法庭」裡呈現出另一個「關鍵性的問題」：「M公司」在「契約條款」所訂定的「定義標準」，「在目前」仍然被認為和「心肌梗塞」的「診斷」、具有「相關性」，這項「論點」向我們提出「警告」：當【「心電圖變化」和「生物化學檢測」】變成和【「心肌梗塞」的診斷】「完全無關」的時候，「契約條款」的「定義」、也會變成「毫無價值」，「保險公司」就會完全喪失【是否「必須理賠」】的「審核權力」。

依據「法律學」的「Contra Proferentum原則」、必須由「法庭」來裁決「兩造」所引用的「醫學意見」孰是、孰非，尤有甚者、一些設計「產品」時並未估算、計價在內的「狀況」，都將被迫「必須理賠」，如果「重大疾病險」的「產品設計」是屬於【「保費」和「條款定義」都是「保證永久不能變更」】的「狀況」，這兩項「威脅」的「影響力」當然就更加「急迫」、更加需要「想辦法處理」。
更多「不能忽視」的「教訓」
一、 設定「重大疾病定義」之前、必須注意「導言」的「重要性」
 「複審法庭」特別強調的一項非常「關鍵性」的「論述」，為了確定「保險契約」的「目標」、「M公司」在「心肌梗塞」的「定義」前面的「引言」強調：「心肌梗塞」只能依據「契約條款」所界定的「定義」進行解讀，以來保護公司不會因為「心肌梗塞」的另類銓述、而蒙受傷害。
 如果沒有這項「明確的陳述」、「保險公司」就會陷入另一項「危險」：「法庭」有可能對「重大疾病」的「定義」、引用其他超越「公司」想要規範的「銓述」，強迫「保險公司」必須就「條款」未列舉的「重大疾病情況」、支付「理賠金」。
二、 「醫學科技」的進步、會如何衝擊「保險產業」
「複審法庭」也提示了另一項「重要議題」，「醫學診斷科技」的「改變」、以及「醫學界」對「消費者」所實際採用的「診斷標準」，依據「澳洲商業交易法」的規定，「保險公司」如果有「容易產生誤解」、或是「欺騙性的誤導」的行為，就會受到嚴厲的處分，我們也可以推論：「重疾險」的「契約條款」所採用的「定義用詞」，如果和「醫學界」以及「消費大眾」的「認知」、出現「嚴重的落差」時，就有可能受到「消費者保護法」的處分。
三、 挑戰「法庭判決」的「必要性」
這個案例明確的告訴我們：如果「法庭」引用了「更寬鬆的解讀」，使得「保險公司」無法主張「保單條款」的「原始意義」時，「保險公司」就必須對「公司不利」的「判決」提出「異議」，「初審法庭」就是忽視了「保單條款」的「原始意義」，引用了「法官」自己對「心肌梗塞」的「解讀」、來銓述「契約條款」裡的「定義」，如果「法官」的這種「決定」可以成立、就會變成一種「危險判例」。
四、 當「醫學界」普遍採用Troponin這一類的「心肌酵素」，以及其他「影像檢查科技」來診斷「心肌梗塞」之後，「心肌梗塞」的「定義」就會逐漸改變。
 有些「心臟專科醫師」已經「反覆批評」這種現象，認為「醫學界」的「普遍認知」、應該超越「保單條款」的「定義用詞」，如果我們採用「失敗主義者」的態度、只會加深「保險業界」的傷害。
 在「M公司 v.s.歐先生」的案例裡、我們可以很清楚的看到：如果我們在「保單契約」中加入「適當的條款」；就算「條款定義」和「醫學界」的「意見」有所不同；法庭」還是有可能會支持「保險公司」所採用的「重大疾病」的「定義」。

討論

這幾年參與「理賠評估」工作之後，深切體認到「理賠同仁」主動偏向「失敗者主義」的無奈，因為「理賠與否」的「癥結」並不是「我怎麼想」、「理賠同仁怎麼想」，甚至也不是「公司怎麼想」那麼單純，許多案例的「最後決定」、還是要看「保發會」怎麼想、「保險司」怎麼想、甚至「法官怎麼想」，因此、也衍生出另一些「問題」：

到底我們是否應該因此就信仰「失敗者主義」？應該因此就「全盤自動繳械」？那麼「善意經營」的「最高理想」何在？難道就因為曾經有過失敗的「判例」，就完全不再做「相關的主張」嗎？

我們是否應該「化被動」「為主動」、就我們認為「合乎條款、合乎學理」的「案例」，適當地尋求「第三者」的意見？
我一直都認為、「保險公司」將似乎不符合「契約條款」原始意義的案例，請求公正的「第三者」進行仲裁，是「保險公司」為了善盡「管理者」的「義務」、所應該努力的工作，不同的「法官」當然會有「不同的看法」，我們的確無法預知那幾個案例「會贏、會輸」，我們只知道、如果我們的「案例」選擇「適當」、我們的「勝訴機率」就會「多些」，可是、唯一我們可以「預先肯定」的：如果我們不主動地「積極主張」，「有理」常常也會變成「無理」，「法庭」真的需要我們持續地給與「不一樣的訊息」。

在這個「案例」中、「M公司」並沒有因為「初審的敗訴」而放棄，儘管兩位「心臟專科醫師」都確認「歐先生」罹患了很輕微的「心肌梗塞」，第一位「醫師」甚至指責「保單條款」「矯枉過正」，但是「M公司」仍然堅持「理賠事故」必須合乎「條款定義」的「原始要求」，在「複審法庭」裡也得到「法官」的「認同」，我認為「翻案成功」的關鍵、就在於「回歸條款定義」合乎「訂定契約」的「基本精神」，只要「契約條款」的「規定」合情合理，這種「踏實的主張」、也符合「社會大眾」對於「訂定契約」的「普遍認知」。

當然、我也不會天真的認為「法官」會永遠站在我們這一邊，在「疾病」或「意外」這篇文章裡、我就曾經說過：有太多的「案例」都是在「沒有共識」的情況之下不得不依據「法官」的「判決」而「結案」，「勝訴」的一方、不見得就是「正義得以伸張」，而「敗訴」的一方、也不見得就是「無理取鬧」，只能夠說「事情總要有個了結」罷了，只要秉持良心行事，就算「敗訴」、也是問心無愧。

不能「毫無保留」的「自以為是」

在「複審判決」裡「法官」特別提示：「依據條款」所必須遵守的「義務」是「可以改變」的，其「先決條件」就是：只有在「條款定義」「曖昧不清」的時候，「法官」才可以「參與條款解讀」，如果「條款用詞」非常明確、「條款內容」就應該受到「遵重」。這項「論述」具有「正反兩面」的意義：

正面：如果「條款內容」非常明確、也合乎「常理」，就算「法官」對於「理賠事故」有「不同的認知」，也不能對「條款」加以「不同的解讀」。

反面：「條款內容」之所以必須被遵重、必須是「非常明確」、也合乎「常理」，如果「條款」的「定義」的確「曖昧不清」，「保險公司」就無法再擁有「解讀條款」的「絕對性自主權」。

如果把這項「論述」引申到「實務」中，就是在提醒我們：「契約條款」必須適當地「因應」社會的「變遷」，在本案例裡、就因為「契約條款」所要求的「心電圖變化」和「心肌酵素」異常，仍然被「醫學界」所認可，「複審法官」才會做成遵重「條款約定」的判決，我們也可以更進一步的引申：也許在5年、10年之後、類似「心電圖變化」、和「心肌酵素異常」這樣的「定義用詞」，會被「法官」解讀為「曖昧不清、不合時宜」，也因此、在「商品設計」時、有必要參酌「醫學科技」的現況，將相關的「條款」加以修訂，絕對不能沉迷於「保險公司」對於「契約條款」、擁有百分之百的「解讀權」、這種「永遠的百年美夢」。

「醫學科技」的進步

轉了半天、我們還是無法跳脫「醫學科技」的進步這個大範圍，其中的「道理」非常簡單、因為「重大疾病險」是以「疾病醫療」為「保險標的」，和「重大疾病險」相關的「論述」、當然不能沒有「醫學相關問題」的考量。

「醫學科技」進步的「大方向」、就是希望讓人們「更健康、更長壽」，本來「完全無法治療」的疾病、會逐漸出現「2年存活率」、「5年存活率」、甚至「10年存活率」的改善，本來就「可以治療」的疾病、會因為「愈早被診斷」、「診斷」愈來「愈正確」，而使得「併發症」、「後遺症」愈來愈少、「存活率」也愈來愈高，而「治療的方法」也朝向「對病人的傷害、愈小愈好」邁進。

也就因為「醫學科技」的「進步」、和「醫療」相關的「保險產品」首當其衝，譬如「子宮頸癌」、「前列腺癌」、「乳癌」，都因為「政府」大力宣導「定期篩檢」、而出現「早期診斷率」爆增、「癌症存活期」延長的現象，而類似「本案例」的「小型心肌梗塞」，也是10幾年前、「重大疾病險」產品大量銷售以前，大家都未預料得到的「現象」，因此、世界各地「重大疾病險」的「理賠比例」，「癌症」加上「心肌梗塞」這兩項、幾乎都超過「90%」，遠大於「產品設計」時的「預期」。

捨此何為？

「求進步」是「人類社會」的「共同趨勢」，沒有人可以「阻止」、也沒有人可以「逃避」，既然20年前「重大疾病險」應運而生、也在很短的時間內就普及全世界，現今又面臨「大環境」的「整體變革」，「求生之道」仍然是「順勢而為」，從我們的「產品設計」開始、包括：「標的疾病」、「契約條款」、「保費計算」、「理賠內容」、「承保規定」、「核保要求」……等等；「全面性」的進行「調整」，「工程」也許相當浩大、「困難」也可預期，問題是「捨此何為」？

我們的「標的疾病」：是否保持「傳統性」的「七種疾病」？

我們是否仍然採用：「1-3個月」的「等待期」？

我們是否仍然要：「存活2年」之後、恢復原來的「保障金額」Buy-Back？

我們是否仍然要：「一經診斷」、就「全額理賠」？還是要考慮「分級給付」？

我們是否仍然要：「固定費率」？是否要考慮「幾年之後」可以調整「保費」？

我相信、我絕對相信、還有更多的「我們是否仍然要……」，「我們應該…………。

楊國康醫師2006年01月14日
作者: et003367    時間: 2010-2-17 09:03:43

資訊的傳遞是正確的.
但是小弟覺得..應該要以不同角度來論

重大疾病保險..也賣了有近20年了吧
然而
相同的商品.卻漲了近4倍的保費
原因不在於=發生率=...相對來說就是保險公司的損失率
而在於商品設計時的===預定利率===
小弟..民國85年時...販賣100萬保額的重大疾病..20年期30歲男.繳費每年不過1萬元..20年不過是20萬
線在民國99年..同樣的商品卻變成4萬多..20年總繳保費就超過80萬了
所以...不是商品不好.....不是發生率降低
而是...不划算..
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就像95無鉛汽油一公升30元時...你願意買台1600的車子代步上班
但是
有一天95無鉛汽油一公升90元時...你還願意買台1600的車子代步上班嗎?
.....不是1600cc的車子不好.也不是開車代步上班不好
而是.......划不來....
買保險...也要考慮這個問題

我不是說..划不來...就通通不要買保險
而是..應該考慮購買划算的保險商品..來規避風險
就像不買車代步上班....你還是要找個便宜方便的交通工具上班

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