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花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。
〈爭議1〉住院理賠日額少1天
案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補償金。
威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭議。
保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標註從8月12日住院至月14日，保險公司才會理賠3天日額。
〈爭議2〉到急診室吊點滴，卻不理賠急診津貼
案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室吊點滴，3、4個小時後才回家休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。
一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關給付。
〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外責任還一堆，那不如不保。
中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體檢，由醫師判斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作復健。但在申請相關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。
〈爭議5〉先天疾病不理賠
案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕理賠。
由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。
〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。
台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。
阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫療險理賠條件。
〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。
除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。
賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。
〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。
根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？
以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不提出病理切片報告，保險公司可以不賠。
只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。 |
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發表於 2014-9-8 18:15:29
