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2013年狂犬病襲台
末日Z戰的啟示
2013年上映的「末日Z戰」電影，開場提到一些近代或真或假的新興傳染病，其中包括台灣出現狂犬病。台灣的狂犬病明明已經絕跡多年，當時覺得那只是瞎掰。沒想到幾個月後，台灣居然真的出現狂犬病。
這部殭屍電影，是根據美國作家Max Brooks的同名小說《The World War Z》所改編。在原著小說裡，中國大陸才是病毒發源地，台灣則最早攔截到大陸的相關情資。好萊塢片商為了前進大陸市場，改編時大筆一揮，把病毒起源地改成台灣，真是欺負台灣！
「末日Z戰」電影描述新出現的殭屍病毒席捲全球，受感染者失去理智到處咬人，藉由傷口傳染病毒。想起來，殭屍病跟狂犬病還滿像的，包括傳染途徑與失去理智的狂暴特徵。還好狂犬病病患不太會咬人，否則狂犬病應該很難控制。畢竟，防範動物咬人遠比防範人咬人咬簡單多了，這跟防人陷害是一樣的道理。而且我們可以撲殺罹病動物，但不能撲殺人類。
狂犬病與吸血鬼
比起殭屍，狂犬病其實更像傳說中的吸血鬼。吸血鬼的故事來自於遠東地區，現代吸血鬼傳說則以東歐為根據地。直到 1732 年，英文才出現vampire這個字，有人懷疑當時歐洲有狂犬病疫情，可能是吸血鬼傳說甚囂塵上的原因。
一位西班牙神經科專家Juan Gómez-Alonso認定狂犬病可能是吸血鬼傳說的來源，並在神經學期刊上發表文章闡述他的看法 (Gómez-Alonso J. Rabies: a possible explanation for the vampire legend. Neurology 1998;51:856-9)。
Juan Gómez-Alonso認為狂犬病的肌肉攣縮、齜牙咧嘴與流口水，很像吸血鬼害人時的標準動作，還有很多其他類似的地方 (表一)。
表一、狂犬病與吸血鬼傳說對照表
狂犬病
吸血鬼
歷史
17-18世紀在匈牙利與巴爾幹地區大流行
起源於18世紀的巴爾幹半島和東歐
性別
男性為女性七倍
大多是男性，女性大多是等待拯救的嬌滴滴
傳播途徑
狗咬人，藉由口水與傷口接觸傳播
人咬人，藉由口水與傷口接觸傳播
攻擊性
狂暴型為主，攻擊性強
變身後六親不認，只認嬌滴滴
弱點
極端敏感，風、水、光都可能引起嚴重孿縮
害怕大蒜、聖水和日光
對鏡子的反應
25%病患無法面對鏡中影像的刺激
鏡中無倒影
發病徵兆
臉部肌肉孿縮，露出牙齦
面露獠牙
日夜習性
病患可能失眠遊蕩
只在夜間出沒
性慾
有時過強，文獻記載有一天三十次性行為者
過強
與蝙蝠的關係
病毒可藉由蝙蝠傳染
可化身成蝙蝠
狂犬病名稱
狂犬病的英文是rabies，此字源自拉丁文rabere，字意是瘋狂。病毒是RNA病毒，屬於麗莎病毒屬（genus Lyssavirus），lyssa這個字則是瘋狂的希臘文。所以狂犬病的英文，並不包含「犬」這個字，而都是描述病患精神錯亂的表現。
根據新聞報導，台灣的「寵物友善協會」一直希望將狂犬病改名。他們認為狂犬病的名稱會引發一般民眾對狗的恐慌或仇視，而所有溫血動物都可罹病。所以該協會建議，應將狂犬病正名為「拉皮斯病」。
根據統計，全世界狂犬病動物最多的還是狗，佔了54%，尤其已開發國家。野生動物則佔了42%，尤其開發中國家，蝙蝠則佔了4%。中文將之稱為狂犬病，並不抵觸狗最常罹病的事實。
最近很多名詞，都被認定有污名化之嫌而被改了。包括護理界要求不可隨便稱呼護士為護士，應該叫做護理師。也不可稱她們為小姐，因為叫小姐不夠尊重。台大醫院的阿嫂也不能稱為阿嫂，只有醫師隨便怎麼叫都行。肥胖不能隨便亂叫，最好說成文謅謅的「代謝症候群」，最近精神分裂症則已經被正式改成「思覺失調症」。
台灣人老在名詞上打轉，居然都看不出問題的核心在人們主觀的鄙視，而不是某名詞先天帶有鄙視意味。看著吧，幾十年後「思覺失調」一詞一定又會批評帶有歧視，尤其失調二字帶有侮辱。筆者預測，可能會有人主張改成「思覺症」。
狂犬病一詞提示最常見的帶原動物是犬類，愛狗者不可能因為這樣就鄙視犬隻或「移情別戀」其他動物，個人認為寵物友善協會太多慮了。要不然，貓抓病(cat-scratch disease)豈不也要改成「凱特斯克拉區病」？
流行病學
目前大部分國家都有狂犬病的動物或人類病例，完全根除狂犬病的國家或地區，包括澳大利亞、英國、瑞典、冰島、紐西蘭、日本、新加坡、挪威（Svalbard群島除外）、美國夏威夷州與關島。
傳染途徑
人類狂犬病最重要的傳染途徑是被動物咬傷，其發病與否則與侵入人體的病毒量有關。咬在厚衣服上比較不容易發病，全身多處傷口比單一傷口危險。病毒會經由神經進入腦部，所以咬在臉上比四肢危險。
呼吸道等黏膜組織受到病毒暴露時，能否致病一事頗有爭議。有些帶原蝙蝠進入居室而導致兒童發病，或洞窟探查者到很多蝙蝠的洞穴罹病，他們有時並無明顯被咬的痕跡，所以一直有人懷疑黏膜暴露也是可能的傳染途徑。
致病機制
病毒進入人體後，會先在局部肌肉繁殖。到達相當數量之後，病毒會感染周邊神經，然後經由神經向心式地侵入中樞神經。
病毒最容易在腦幹繁殖，所以常出現自主神經症狀，但認知功能卻相對良好。病毒引起的腦部發炎與細胞壞死反應很輕微，或許這是病毒不馬上讓宿主死亡，藉以爭取時間侵入其他個體的策略。
要傳給其他個體，病毒必須先離開腦部跑到其他器官。病毒在中樞神經完成整備之後，會經由周邊神經進行離心式的散播。幾乎所有器官都可能有其足跡，所以所有器官移植都有傳染的風險。病毒進入心臟時，可能引起致命的心肌炎。病毒進入唾液腺時，病毒可以藉由咬傷其他個體而傳播。
臨床表現
潛伏期變異極大，最短幾天，最長超過19年，大部分是1-3月。器官移植受到微量病毒感染時，潛伏期可長達好幾年。
發病之初有前驅期（prodrome）症狀，包括發燒、頭痛、倦怠、呼吸道與腸胃道症狀。一開始的神經症狀，包括個性或認知的輕微變化、咬傷處附近的感覺異常或疼痛。用槌子輕敲肌肉，會引起持續數秒的局部腫脹，此現象稱為肌肉水腫（myoedema）。前驅期持續4天左右，不超過10天。
典型症狀出現時，有80%表現成狂暴型（furious form）或腦炎型（encephalitic form），典型症狀包括恐水（hydrophobia）、恐風（aerophobia）、畏光（photophobia）、譫妄、躁動、陣發性激動或痙攣、過度換氣、呼吸不規則、心律不整、自主神經異常（瞳孔放大、瞳孔不等大、豎毛、流涎、多汗、持續勃起、自發性射精）、昏迷、呼吸停止。通常於發病後1-2週內死亡，死因大多為腦水腫或心肌炎。
其餘20%病患表現為麻痺型（paralytic form）或靜默型（dumb form），其脊髓受患較嚴重，所以腦部皮質異常症狀比較不明顯。腦部功能異常，常在發病後期才比較明顯。病患沒有恐水、恐風、激動與痙攣，主要症狀是上行性麻痺，類似Guillain-Barré症候群，最後仍然會進展成為混亂、昏迷與死亡。
診斷
診斷的金字標準是組織切片的直接螢光抗體染色（direct fluorescent antibody staining），但是因為聚合酶鏈反應具有高度敏感性與特異性，唾液、腦脊髓液、組織的檢驗都可為診斷依據。用快速螢光斑點抑制測驗（rapid fluorescent focus inhibition test），可以檢測血清中的中和性抗體。
傷口處理
被動物咬傷之後，傷口處理極為重要，攸關日後是否會發病。處理適當的話，可以降低90%發病風險。
建議先以肥皂及大量水清洗沖洗傷口 15 分鐘，再以優碘或70%酒精消毒。避免縫合傷口，讓傷口分泌物有機會排出病毒。如果傷口接受免疫球蛋白浸潤注射，建議至少2小時後再行縫合。可以給予其他傷口的必要治療，包括抗生素、破傷風疫苗或破傷風免疫球蛋白。
根據2013年7月24日疾病管制署公布的「疑似狂犬病動物抓咬傷臨床處置指引」，傷口可分為三類（表二），其分類跟後續的處理建議有關。
表二、傷口暴露分類*
種類
接觸類型
暴露分類
第一類
觸摸或餵食動物
完整皮膚被動物舔舐
無暴露
第二類
裸露皮膚的輕微咬傷
没有流血的小抓傷或擦傷
輕微暴露
第三類
傷及真皮層的單一或多處咬傷或抓傷
動物在有破損的皮膚舔舐
黏膜遭動物唾液污染
暴露於蝙蝠
嚴重暴露
*參考資料：2013年7月24日疾病管制署公布之「疑似狂犬病動物抓咬傷臨床處置指引」。
暴露後預防（postexposure prophylaxis）
狂犬病病毒進入傷口以後，需要繁殖一、兩個星期，才會開始往腦部遷徙。這一段空窗期，提供了預防性治療的機會。暴露後預防就是希望在病毒還沒有侵入腦部之前，趕快用疫苗引發抗體或注射免疫球蛋白加以消滅。如果及時接受完整的暴露後預防，全世界還沒有預防失敗而發病的報告。疾病管制署於2013年建議的處置，如表三與表四所示。
表三、狂犬病免疫球蛋白接種建議*
咬傷人物種
建議接種免疫球蛋白
鼬獾
第3類暴露
第2類暴露且鼬獾檢驗陽性
錢鼠(僅限臺東市)
第3類暴露
出現明顯特殊異常行為之動物，且經中央農政單位判定疑似狂犬病
第3類暴露
*參考資料：2013年7月24日疾病管制署公布之「疑似狂犬病動物抓咬傷臨床處置指引」。
註：免疫不全病患之第2類暴露建議接種狂犬病免疫球蛋白。
表四、狂犬病疫苗接種建議*
暴露動物
建議接種疫苗
備註
野生哺乳類動物（含錢鼠）
第2類（含）暴露以上
野生動物經檢驗陰性時，可停止接種疫苗。
流浪犬貓
第2類（含）暴露以上
觀察10日無症狀，可停止接種疫苗。
家犬貓
不建議
若觀察10日內出現疑似症狀，並經動檢機關高度懷疑，則給予疫苗。
*參考資料：2013年7月24日疾病管制署公布之「疑似狂犬病動物抓咬傷臨床處置指引」。
台灣目前使用的免疫球蛋白，有人類狂犬病免疫球蛋白與純化馬狂犬病免疫球蛋白等兩種，以盡量全部用在傷口為原則。先在傷口滴數滴免疫球蛋白，然後距傷口邊緣約0.5~1cm 處進針，進行浸潤注射。避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織。
以前用神經組織培養的狂犬病疫苗，發生神經不良反應的比率偏高。目前都是用細胞培養疫苗，安全性很高。建議接種於患肢的對側，遠離狂犬病免疫球蛋白注射部位。暴露後疫苗一共需要注射5劑，時程為第0、3、7、14 及28 天，懷孕婦女或小孩均可使用。已接受暴露前預防接種或曾接受完整暴露後預防接種之民眾，只須於第0、3天各施打一劑疫苗。
治療與預後
狂犬病一旦發病，死亡率幾乎百分之百。美國疾病管制中心認為，具有神經症狀的病患，如果症狀改善或持平，則大概不是狂犬病。病程如果超過2-3週，也不會是狂犬病。所以，狂犬病病患只有支持性治療，也有醫師認為不需要治療以免延長病痛。
但是，醫學上很常見經驗上的例外。曾經有狂犬病發病後被治癒的報告，但極為罕見，而且被質疑缺乏病毒學確診。台灣在2013年，則有發病後超過數月才死亡的病例。
台灣的歷史
台灣從1900年起，至少有11起狂犬病疫情的文獻記載。1959年以後，台灣不再有人類病例。藉由家犬接種、捕殺野狗等措施，台灣於1961年根除動物病例，而成為世界狂犬病絕跡地區之一。2002年、2012年、2013年一共有3名境外移入狂犬病病例（2名來自中國大陸，1名來自菲律賓，皆被犬隻咬傷），3名個案皆死亡。
2013年狂犬病再度襲台
雖然台灣的狂犬病絕跡多年，但防檢局仍持續委託學術單位，針對死亡的野生動物進行採檢與監測。2013年7月新聞媒體報導，在農委會特生中心轉送的三隻死亡鼬獾身上，檢出狂犬病病毒。這三隻鼬獾的拾獲地點分別是南投鹿谷、雲林古坑與南投魚池，拾獲時間則為2012年的5月、11月與12月。
2013年1月1日至11月21日，防檢局的狂犬病檢驗動物檢體包括犬1,301 件、貓86件、蝙蝠63件、食肉目動物921件及其他野生動物327件。總計2,698件檢體中，確診235件野生鼬獾、1件錢鼠及1件遭狂犬病鼬獾咬傷之發病犬隻。前述陽性案例全部集中在山區，都市地區並無疫情。
這一段期間，一共有5,626件核可使用狂犬病疫苗的人類被咬傷事件，其中有8件被狂犬病陽性鼬獾咬傷，都沒有發病。
狂犬病的爭議
依照慣例，台灣一發生疫情，新聞媒體馬上會進入狂暴期，很多「專家」也會配合著放出驚聳言論，例如：「光把疫情防堵在山區仍有風險」、「錢鼠被傳染後，下一步就是感染人」、「病毒已從山區蔓延到平地」。結果，我們持續把疫情防堵在山區、人類並沒有發病病例、病毒並沒有蔓延到平地。現在去看當時的新聞報導，會發現當時顯然有「狂媒病」發病徵兆。
專家們吵得最兇的是病毒從哪裡來，而在筆者看來，那是很簡單的答案，有什麼好吵的？
根據新聞報導，一位台大獸醫系教授說，根據基因序列比對，台灣「狂獾」體內的病毒應來自大陸，且可能已存在3年。中山大學生物科學系副教授顏聖紘則說，台灣鼬獾狂犬病毒絕非從中國來（2013年8月6日中央社）。前家衛所所長則認為，基因相似度差一個百分點，約要一、兩年演化，從基因序列來看，台灣病毒跟中國差異已大，顯示病毒存在台灣已久（2013年8月6日自由時報）。
台大獸醫系之外的專家根據基因的差異，推論鼬獾狂犬病病毒已經存在台灣數十年。於是有人質疑防檢局怠職，都沒有好好監測。喜歡罵政府的，特別偏好這理論。
台灣政府沒那麼不堪，政府如果說狂犬病已經絕跡多年，那就是絕跡多年。這病毒明明就是對岸的中國來的，最可能的途徑則是動物走私。
中國的狂犬病
全世界原先認定的狂犬病保毒動物，只有狗、蝙蝠、浣熊、臭鼬、狐狸、獴等六種，鼬獾則是最近新發現的第七種，其發現地則是對岸的中國。
中國大陸一直是狂犬病疫區，1996至2008年一共有19,806個人類報告病例，每年平均1,524例，尤其鄉下經濟落後地區。
中國的防疫工作也尚待加強，報告病例中，66%沒有接受暴露後預防，28%暴露後預防不足，只有6%完整預防。其中50%集中於廣西、湖南、貴州三省，當地的犬隻有2.3%陽性率。
1994年中國大陸發現鼬獾導致人類狂犬病病例，集中在安徽、浙江、江西三個省分，剛好就在台灣的對側。
基因改變一個百分點需要一、兩年演化，只是平均值的推測。相關的研究報告發現，狂犬病病毒G基因在台灣鼬獾株與中國大陸株相似度為88-90%，N基因相似度為88-91%，差了10%左右，於是有台灣病毒跟大陸病毒差了幾十年的推論。反觀這兩個基因在台灣不同鼬獾珠的相似度也分別只有92-100%與91-99%，而這些同源病毒株是在1-2年內分離到的，其基因序列最大差異可達將近10%。可見光用基因差異來推論演化年代，並不精確。
未來展望
台灣總要在紛擾一陣之後，才會沈澱下來。現在，很多人都已經忘記這件事了。但是，狂犬病病毒還是待在台灣山區的暗處，其威脅還是存在。
台灣之能夠把狂犬病阻絕在山區，最重要的是能夠將都會地區的犬貓疫苗注射率提高到90%以上。這樣，讓犬隻不只不會得病，還變成保護人類的衛兵。
目前世界上所有狂犬病根除地區都是島國，依此觀之，台灣如果能夠持續落實犬隻等都會動物的防疫，相信在數年之後，狂犬病仍然能夠從台灣根除。特別要注意的是兩岸農畜產品的檢疫，尤其走私管道如果無法斷絕，台灣從對岸輸入特殊疫情的狀況將會不斷重演。 |
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發表於 2019-6-7 15:03:29
發表於 2019-6-7 20:03:32