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癌症鎮痛藥物的不良反應預防和處理
2023/04/21 來源：小王說健康
癌痛作為腫瘤最常見的伴隨症狀，是抗腫瘤治療中相當棘手且容易被忽視的一種疾病，癌痛得不到有效控制將加速腫瘤的發展。
因此，癌痛對癌症患者及其家屬是一種巨大折磨。
腫瘤與治療都會引發癌痛，由於癌痛的早期治療是以藥物為主，大多數患者的止痛治療效果較好，可獲得有效緩解。
然而對於癌痛患者，接受鎮痛治療時不良反應有時會降低患者的生活質量甚至危及生命，比如阿片類藥物經常導致的便秘、噁心、呼吸抑制等。
下面，我們就來講一下癌症鎮痛藥物會導致的不良反應，以及對應的預防和處理方式。
一、非甾體類抗炎藥物
不良反應：
增加消化道出血的可能性，加重消化道潰瘍。對於具有消化性潰瘍史、酗酒史或者器官功能障礙（如肝功能障礙）的老年患者而言，更加需要注意。
預防和處理方式：
1. 聯用米索前列醇或者質子泵抑制劑預防消化性潰瘍或者改用選擇性COX‑2抑制劑；
2. 有心血管疾病的患者儘量避免和阿司匹林聯用。
二、對乙醯氨基酚
不良反應主要體現在肝功能受損和腎臟損傷兩方面。
1. 過量對乙醯氨基酚的使用會造成患者肝功能衰竭，甚至死亡；
2. 腎功能低下的患者則易出現腎絞痛等不良反應。
預防和處理方式
1. 儘量不要和阿片類藥物聯合使用。
2. 限制每日對乙醯氨基酚攝入量不超過4 g，長期服用的患者每日攝入量不超過3 g。
三、阿片類藥物
不良反應
（一）便秘
預防和處理方式
1. 在阿片類藥物使用過程中，聯合使用瀉藥（滲透性瀉藥或者刺激性瀉藥）以預防便秘的發生，注意阿片類藥物劑量的增加後也要適度增加瀉藥的劑量。
2. 若患者的便秘情況加重，在排除腸梗阻等其他原因導致的便秘後，根據患者需要滴定瀉藥，使患者1~2 d非強迫性排便1次或者聯合輔助用藥降低阿片類藥物劑量。
3. 如果瀉藥不足以治療阿片類藥物誘導的便秘，可以聯合外周作用的阿片受體拮抗劑用藥，如甲基納曲酮等。
（二）噁心、嘔吐
預防和處理方式
1. 在處理阿片類藥物引起的持續性噁心時，增加針對不同作用機制的療法，比如添加 5-HT受體拮抗劑、東莨菪鹼等藥物來治療噁心。
2. 腸梗阻患者推薦使用奧氮平。
3. 糖皮質激素與甲氧氯普胺和昂丹司瓊聯合使用。
（三）呼吸抑制
臨床表現為針尖樣瞳孔，呼吸次數減少。呼吸次數減少（<10次/min）或者其他呼吸衰竭的臨床症狀。
飲酒、鎮靜劑和阿片類藥物的共用，會增加呼吸抑制與死亡風險。
預防和處理方式
1. 患者整體症狀穩定，給予無創呼吸支持，密切監測患者症狀。
2. 患者狀態不佳，則選用納洛酮緩解症狀。納洛酮用生理鹽水稀釋為10%（10 ml藥液中納洛酮含量為1 ml），每30~60 秒給1~2 ml，直到患者症狀有所改善。
3. 對於需要接受長期阿片類藥物治療的患者，必要時考慮同時服用納洛酮以降低風險。
（四）神經毒性
神經毒性（OIN）包括從過度嗜睡（鎮靜）到幻覺、譫妄、肌陣攣、癲癇發作和痛覺過敏。
預防和處理方式
1. 對於產生OIN的患者，推薦更換阿片類藥物或者減少劑量。
2. 對於需要醫學介入的產生譫妄的患者，考慮利培酮 0.25~0.5mg，每天 1~2次。對於帕金森患者，考慮使用喹硫平。
3. 根據需要使用氟哌啶醇、奧氮平或利培酮等藥物或改用其他阿片類藥物。
（五）皮膚瘙癢
預防和處理方式
1. 如果皮膚瘙癢的症狀持續，建議轉換阿片類藥物。或謹慎滴定混合阿片激動劑‑拮抗劑（如納布啡）或類阿片受體拮抗劑（如納洛酮)。
2. 對於鞘內麻醉患者引起的皮膚瘙癢可以嘗試使用昂丹司瓊治療。
（六）痛覺過敏
預防和處理方式
1. 聯合輔助藥物或者神經阻滯技術來減少阿片類藥物的用量。
2. 聯合棕櫚醯乙醇醯胺（PEA）和阿片類藥物，制訂個體化方案。
（七）免疫抑制
阿片類藥物可以通過Toll樣受體直接作用於免疫細胞，或者通過 HPA 軸間接發揮作用，可以誘導腫瘤微環境中免疫浸潤的減少，降低 NK 細胞的細胞毒性等。
預防和處理方式
1. 選擇神經阻滯技術等非阿片類依賴的治療方案。
2. 結合各種阿片類藥物特性，選擇對免疫系統抑制不強的阿片類藥物，如丁丙諾非、芬太尼貼皮劑等。
（八）內分泌紊亂
其中性腺功能減退是目前公認的不良反應之一，同時阿片類藥物的使用可能造成高催乳素血症，造成骨代謝的紊亂。
預防和處理方式
如果患者出現了腎上腺皮質功能減退和性腺功能減退，推薦停止或減少阿片類藥物劑量和採取適當的激素治療。
（九）藥物成癮
對於患者來說，藥物依賴容易造成戒斷症狀，也容易造成藥物濫用甚至中毒出現阿片類藥物過量三聯征。
預防和處理方式
1. 對阿片類藥物按照法規進行嚴格管控，定期給藥，對患者的藥物相關行為的分層與評估，定期隨訪，關注患者的異常藥物行為。
2. 在藥物劑量減少時出現戒斷症狀，給予納洛酮解救。
參考資料：
鎮痛藥物不良反應專家共識[J]. 腫瘤代謝與營養電子雜誌, 2021, 8(2): 139-143.
作者：束永前
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發表於 2023-6-19 02:16:34
