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正確保肝很重要 – 肝硬化

白映俞醫師 2018-10-02

肝臟是全身最大的內臟器官，我們之前介紹過A型肝炎、B型肝炎、及C型肝炎等病毒性肝炎，這次我們來看看肝臟慢性受傷後產生的嚴重後遺症 – 肝硬化。

大家還記得喜歡喝酒，並勾勒出楚留香風流倜儻形象的武俠小說家古龍嗎？古龍曾經遭刺，失血過多而接受輸血，又因此感染了病毒性肝炎，在酒精肝炎和病毒性肝炎聯手攻擊之下，古龍四十七歲就因肝硬化引發食道靜脈瘤出血而死亡。提這個例子是要提醒大家，處理肝硬化帶來的併發症很棘手，最好還是在病情進展到肝硬化之前，及時預防與治療造成肝硬化的原因。但我們還是先來看看什麼是肝硬化。

肝硬化指的是肝臟細胞被破壞時，會製作出許多疤痕組織，肝臟發炎而腫脹。無論什麼原因造成肝臟反覆受創，都會導致纖維組織增生，並破壞肝小葉裡的結構和血液循環，由於肝臟細胞被許多纖維狀的疤痕組織框住，使再生的肝臟細胞被分成一群一群的小結節，縱橫交錯的纖維組織讓肝臟變形又變硬，這就是我們所說的「肝硬化」。當疤痕組織愈來愈多，壓迫肝臟內部血管，影響運送血流的效率，正常的肝臟細胞逐漸死亡。

肝臟反覆受創的慢性傷害來源最常見的是B型肝炎病毒、C型肝炎病毒、以及酒精（酗酒）。藥物過量、嚴重的脂肪肝、某些膽道疾病、自體免疫性肝炎、或是有過多的鐵或銅沉積，也都會破壞肝臟細胞，導致肝硬化。

接下來我們先來看看醫師如何評估肝硬化。臨床上我們常用改良版Child-Pugh Score來評估肝硬化的嚴重程度。改良版Child-Pugh Score分級是分成A、B、C三級，最嚴重的是Child-Pugh C。評估項目要經由醫師的臨床觀察，配合抽血和腹部超音波的檢查結果，分別是計算患者在白蛋白、黃疸指數、凝血時間、腹水、肝腦病變這幾個項目的得分，計算患者這五個項目得到的分數總合。

例如患者阿強他的膽紅素是1.8mg/dL，白蛋白3g/dL，有輕微腹水，但沒有肝腦病變，凝血時間正常的話，我們來計算阿強在五個項目的總共得分，是1+2+2+1+1，等於7分。

這五個項目裡得分愈高，肝硬化就愈嚴重。總分5到6分的話，是Child-Pugh A，總分7到9分屬於Child-Pugh B的範疇，阿強就是Child-Pugh B，總分超過10分的話，就是Child-Pugh C。肝硬化C級患者平均只能存活一到三年。

我們再來細看一下這幾個指數與肝功能的關係。

1.白蛋白：

肝臟所製造的蛋白質是人體所不可或缺的重要產物。肝臟功能不好時，就做不出足量的蛋白質，最具代表性的是「白蛋白」，一般成人正常的白蛋白濃度在3.5 g/dL以上。

2.黃疸指數：

當肝臟無法妥善處理膽紅素，膽紅素便會沉積於體內，使患者皮膚、鞏膜顏色變成黃綠色，且排出深茶色的尿液，我們稱為黃疸，這也是肝硬化的重要表現。總膽紅素小於2 mg/dL的時候屬於正常，患者在這項目拿一分。但超過3 mg/dL的話就要記上三分。

3.凝血時間：

肝臟無法製造足夠的凝血因子時，患者將失去不可或缺的凝血功能，一旦流血就很難止住，甚至還可能發生自發性出血。這可說是替肝硬化患者開刀時，外科醫師會很恐懼的一點，流血好像都止不住啊！在計算積分時，我們要驗患者的凝血時間，愈久才會凝血的話代表凝血功能愈弱。

4.腹水：

門脈高壓讓血液中的水分離開血管，且肝臟功能不好時又做不出足量的蛋白質，血液中白蛋白濃度太低，血液滲透壓變低，這兩個原因都會讓水分離開血管散失於組織之間，堆積在腹部，我們稱為腹水。腹部可以裝水的空間很大，腹水一積可能會達三公升，甚至更多！患者整個肚子又脹又腫，覺得很喘，但雖然腹部空間裝了一堆水分，其實患者是處在血管內脫水的狀態。肝硬化的患者常常是四肢消瘦，卻挺著一顆不成比例的大肚子，肚子裡頭裝滿了腹水，為日常生活帶來諸多不適，影響呼吸，甚至是造成嚴重腹痛發燒的自發性細菌性腹膜炎併發症。

5.肝腦病變：

蛋白質代謝後的廢物氨（我們常講的ammonia），會由肝臟負責轉換為尿素（Urea）。當肝硬化導致肝功能異常的話，肝臟解毒的能力下降，無法成功轉換ammonia，血液中的毒素逐漸累積，引起神經及精神障礙。患者的表現是思考混亂，行為怪異，記憶力減退，反應遲鈍，或是精神差很想睡，鎮日嗜睡叫不醒。中重度的肝腦病變時，患者呈現半木僵狀態，甚至完全昏迷，對疼痛沒有反應。

到這裡，我們談了評估Child-Pugh肝硬化嚴重程度的五個指標，但其實肝臟硬化後，原本由肝臟所負責的各種生理功能就會逐漸崩解，肝硬化影響範圍會更廣，其中另一項重要的影響是導致「門靜脈高壓」。

是這樣的，肝臟內充斥許多疤痕組織後，疤痕組織壓迫著靜脈，導致輸送進入肝臟的血壓需要提高。正常腸胃道血流的方向是從小腸經由門靜脈進入肝臟。然而門脈高壓而加強了血流阻力，導致血液回流，回流到到胃和食道造成靜脈膨大，形成靜脈曲張，靜脈曲張後這些靜脈管壁變得脆弱，萬一撕裂導致出血的話，血很難止住，一次會流好多血，患者大口大口吐出鮮血，甚至讓患者失血休克死亡。我們在這篇文章開頭提到的古龍先生，就是死在肝硬化引發門靜脈高壓，導致食道靜脈瘤而大出血身亡的。門靜脈高壓亦會使肚臍附近的血管會變得又鼓又脹，盤根錯節。再讓患者肛門處有痔瘡，靜脈曲張嚴重。

不僅如此，肝硬化後還有很多併發症狀。像是容易感染，抵抗力差，常常覺得癢，不論男女都會荷爾蒙異常，女性表現月經異常，男性則有男性女乳症、睪丸變小、陰囊變腫。肝臟不好後，連帶腎臟也會出事。因為雖然肝硬化患者腹腔積了很多腹水，但實際上血管裡的水分是不足的，腎臟機能連帶惡化，我們稱為肝腎症候群。

那被診斷為肝硬化後，該怎麼辦呢？雖然已經形成的肝臟疤痕組織不會改變，但可以靠著「移除造成肝臟慢性發炎的原因」而減少產生新的疤痕。像是：

1.趕快戒酒

2.若為B型肝炎或C型肝炎的帶原者，要和醫師討論是否適合用藥治療

3.避免傷肝及傷腎的藥物，不要去吃一堆號稱可以保肝強肝的成藥或藥酒，許多這類成藥成分會干擾抽血數值，而非真的讓肝臟功能變好。記得，不亂吃藥才是保肝王道。

4.低鹽飲食，避免腹水愈積愈多。盡量攝取天然食物，避免有含防腐劑或黃麴毒素的食品。

5.肝硬化患者記得要定期回診追蹤，接受抽血和腹部超音波檢查。

每年有部分肝硬化患者會發展成肝癌，因此要定期回診醫師才有辦法好好為患者評估。遺憾的是，目前沒有什麼方式可以完全治癒肝硬化，醫師幾乎都僅能處理肝硬化帶來的併發症。如果肝硬化真的非常嚴重，醫師可能會建議肝臟移植，這是目前延長患者壽命的終極手段。但假如是酗酒的人繼續喝酒，或有代謝疾病的患者換肝之後，新的肝臟還是會發展到肝硬化的程度。

我們的肝臟體積很大，天生就預留了相當比例的儲備功能，只要不過度破壞，絕對綽綽有餘。想要保護肝臟的唯一方法就是少亂吃成藥、少喝酒，盡量減少不必要的負擔，千萬別吃一堆號稱可以護肝的補品、藥酒，那會適得其反喔。

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