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原文出處>>>http://www.storm.mg/lifestyle/58952
一個五十歲左右的病患，來到台大醫院的病房。壯碩的體格，飽滿的精神，對於自身的病情侃侃而談，絲毫看不出來他就是病人。因為是B型肝炎帶原者，求學期間就立志進入醫療服務界。當時經營一家私人檢驗所，每個月都幫自己做肝功能、甲型胎兒蛋白、腹部超音波檢查，十多年來如一日。然而，一個月前的甲型胎兒蛋白還正常，最近一次卻突然飆升到數千，因而來台大醫院進一步檢查。
這位患者是我當住院醫師的第一位病患。在主治醫師來巡房前，已經幫病患安排了該做的檢查，然後總醫師小心翼翼地做著超音波，判讀超音波時看不到一整顆典型的肝腫瘤，但是一小點一小點低回波的表現，就是不正常…最後超音波的結論是少見的瀰漫型肝癌，整個肝到處是癌細胞，已經無法像處理單一腫瘤的方式一樣，開刀直接切除或用栓塞方式來殺死肝癌細胞。
我的第一位新病患就要由我來判定來日不多嗎?
一個月前還覺得健康良好，一個月後的今天卻面臨不得不討論生死問題。病患無論如何都無法接受這樣的審判。
「除了超音波之外，還有電腦斷層能夠更詳細評估。」對一個年輕的住院醫師來說，也只能藉由還有其他檢查還沒做，先緩一緩對病情的解釋。
「瀰漫型肝癌，肝癌細胞侵犯到下腔靜脈。」電腦斷層的結果一出爐，宛如這次住院的所有檢查、治療都已經告一段落。確定無法開刀、無法栓塞、無法放射線治療，傳統化療效果也不好。而且因為已經侵犯到下腔靜脈，病情隨時都可能有大變化。
解釋病情變成最急迫的事，總不能還不知病情，來不及和家人道別，就發生威脅生命的併發症，家屬必定難以接受。
我替病人開個家庭會議，先解釋病情給家屬知道，然後請家庭成員，包括病人本人都一起來聽、來問。
「檢驗結果、診斷會不會有所錯誤？」
「之後病情會如何演變？」
「最後會如何死去？」
因為多項檢查結果都是瀰漫型肝癌，診斷應該沒什麼好再質疑了。不想接受結果，只是為了再抱一線希望罷了。我斬釘截鐵的說診斷不會錯，因為這樣才能繼續討論下去。
至於病情，B型肝炎、肝硬化、肝癌、以至於肝衰竭、肝昏迷，或是腹水、腹膜炎、敗血症。 食道靜脈瘤破裂，肝癌破裂等等大出血緊急狀況，隨時都有可能威脅生命。甚至於形成腫瘤栓子，到處阻塞血管，肺栓塞、中風、心肌梗塞等。說了一大堆病情可能的演變，深怕漏掉，以至於日後發生病情變化時遭到質疑。病患和病患家屬聽進多少，我沒辦法知道，但是，我知道病情不樂觀，而且隨時會發生大變化，畢竟腫瘤不小，且極具侵襲性。
然而，病人氣色看起來似乎還好，精神仍然飽滿，渾然看不出是病人的樣子。病人和家屬們的神情根本就認為我在嚇唬大家。我只得再次強烈的聲明，病人病況的危急決不是看表面的氣色，而是隨時可能發生爆炸性變化，就像吹氣球，外表是看不出什麼時候會爆炸的，而且現在就是正處於瀕臨爆炸的時候了。如此，病人和家屬才開始認真面對可能突然死亡的問題。
我直接切入是否做心肺復甦術的急救議題，因為我覺得這是可以預先討論的，而不是病危的時候才匆忙做決定。但是病人和家屬對於疾病的發生都還無法接受，都還認為現在討論這個還太早。以一個醫師的立場，當然以病人的自主性為優先，而不是一味地推動理念、改造思想。
後來，病人同意接受實驗性化療，在收集完整病人身體狀況、肝功能、肝癌的資料的兩星期中，比較有充裕的時間和病人討論臨終前的緩和醫療照護，和最後的生命尊嚴等議題。
利用插管、呼吸器等生命維持機器，只不過延長癌症末期病人臨終前的痛苦時間，對於個人自主性的活動幾乎等於零，如此的醫療作為，我們姑且稱為無效醫療。然而，當病人未簽立放棄急救同意書，醫師的立場當然是盡力急救，無效醫療便不會隨便中止， 病人的痛苦就會隨著生命現象的維持而持續著。縱使生命現象穩定了，常因癌症末期的虛弱體力，而無法恢復完全自主性的生活，甚至需要長期用呼吸器維生。
兩星期的不斷討論，看得出病患還在處於無法接受病情的階段。我要輪調到其他病房了，由其他住院醫師接下來照顧。
三天後的晚間，台大醫院九五九五呼叫急救，病床就是這位病患的。恰巧我也正在其他病房值班，當我趕來這熟悉的病房，看到病人已經插管，接上呼吸器，同時正在輸血，肚子鼓得大大的，意識不清。病患家屬看到我，立刻拉著我，要和我討論病情。
腫瘤破裂，腹腔內大出血！病人突然間右上腹一陣劇痛，接著就頭暈、呼吸急促、意識不清。 大出血一定沒錯，當然腫瘤破裂是第一考量。無法開刀，無法進入腹腔止血，醫師能做的還有什麼？呼吸器、輸血只能說盡力，但是大出血的速度太快，腦部缺氧、 心肌缺氧情況嚴重，縱使目前救回生命現象，但是將成為植物人，日後也會因為肝癌的問題未解決，而一個接著一個併發症而來。
心律不整，血壓下降，持續實施心肺復甦術四十分鐘，仍然宣告急救無效。家屬經歷了這大陣仗的急救，沒人敢出聲說放棄急救。直到宣告急救無效，才從這令人震懾的氣氛中回神過來…
每個人都有選擇權，如果不願意去思考臨終的議題，就等於放棄了自主的選擇權，只能依照一般常規行事。其實放棄急救，不等於放棄醫療，而是放棄無效醫療，讓臨終時的身、心、靈是寧靜的，不是痛苦的，不是掙扎的。不論選擇是什麼，至少有想過，有認真思考過，大家都會尊重的。 |
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發表於 2015-7-29 16:05:51
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