還在藍白幻燈片的時代，我的第一篇文章發表在當時第一名的感染科期刊(Journal of Infectious Disease)，主題是異性性接觸是台灣成人急性B型肝炎主要的傳染途徑，猶記得當時寫作過程前後修改數十次，增了又刪、刪了又增，去蕪存菁，終於鍊成鋼，吳肇卿教授在我最後一校稿寫了excellent，便投寄出去。這是我的處女作，學得了寫作的精髓。入山易，進門難。在完成總住院醫師訓練後，不免徬徨，心想不如學得一身功夫，下山闖天下，李壽東老師開了大門，引我進入門脈高壓的世界，發覺門內師兄弟各個武功高強，左右逢源，可以彼此切磋。慢性肝病是台灣的國病，我先廣泛閱讀了近一、二十年來有關肝硬化主要併發症－食道靜脈曲張出血－的文獻，從此浸溺其中，結合臨床與研究，開始了漫長的胃食道靜脈曲張防治之旅。在1980年代，胃食道靜脈曲張出血是肝硬化最慘烈的併發症，一次出血斃命的病人約1/3，另有1/2的病人在一年內不斷再出血死亡，經過一年就只剩1/3病人存活。在最近20幾年，由於對胃食道靜脈曲張出血病生理的了解，新的藥物及治療方法的問世，使得六週內的死亡率已降至20%左右，這是肝臟學的一大成就，很慶幸地，我們也在這一段歷史上扮演一角。
臨床上處理靜脈曲張與非靜脈曲張的方法迥然不同，因此正確診斷相當重要，但是正確診斷有相當的困難性，因為肝病患者也常併發其他可能出血的病灶，如胃與十二指腸潰瘍、Mallory-Weiss症候群、門脈高壓胃病變等。食道靜脈曲張出血的診斷，依靠內視鏡觀察到食道靜脈曲張血管正在噴血，或滲血的直接證據不到1/3，超過一半病人進行內視鏡檢查時已非活動性出血，因此其餘2/3需藉助間接證據，比如發現黏著血塊(adherent clot)、大型靜脈曲張、有紅色徵兆(red color sign)，並排除其他可能出血源，而這些間接診斷可能造成假陽性或假陰性的診斷，不利病人處置。
我們發現在食道靜脈曲張上的白色乳頭徵兆(white nipple sign)，在病理上代表血管破洞。從黏著的血栓(adherent clot)變成紅色血栓蓋(red plug)，隨紅血球溶解後形成白色血栓蓋(white plug)，即是我們所謂的白色乳頭徵兆。根據我們的觀察，白色乳頭徵兆診斷食道靜脈曲張出血具有100%的特異性，但是敏感度在24小時內最高只有50%，隨時間過去敏感度降低，經過七天幾乎消失不見（表一），因此可以觀察到白色乳頭徵兆幾乎可以100%診斷出血，但是必須儘快在出血24小時內作內視鏡才有比較高的診斷價值，這樣的系統觀察也發表在1996年的美國腸胃學期刊(American Journal of Gastroenterology)。
在內視鏡結紮與硬化劑注射治療食道靜脈曲張出血乃藉由破壞食道靜脈血管，難免食道壁的肌肉層也會受到波及，尤以硬化劑注射治療為甚。因此，我們設計利用核子醫學閃爍攝影的方法，每三個月定期檢測內視鏡結紮與硬化劑注射治療後食道運動的功能，發現內視鏡結紮治療後，食道運動功能並不會明顯受影響，可能是結紮並不會侵犯到肌肉層，相對地硬化劑注射治療後食道運動功能卻變差了，但食道受損的功能會隨時間而逐漸回復正常，可能是由於發炎的逐漸消退與組織的修復，此觀察也發表在1997年的美國胃學期刊(American Journal of Gastroenterology)。可見長期而言，不論內視鏡結紮與硬化劑注射治療都不會影響門脈高壓胃病變及食道運動的功能。
對於長期追蹤的總療程，對內視鏡醫療資源的負擔，內視鏡結紮治療也不會因此比硬化劑注射治療加重，因為在早期就必須付出更多次的硬化劑注射治療來根除食道靜脈曲張及治療再出血，尤甚者，我們發現食道靜脈曲張注射治療後，從次發性胃靜脈曲張出血的機會似乎較多，可能是由於食道靜脈曲張注射治療阻塞了食道深層的側枝循環，逼迫胃部的側枝循環開啟，總結就長期的追蹤看來，雖然內視鏡結紮治療後，食道靜脈曲張較易復發，但不會因此增加再出血的機率與內視鏡治療的負擔，故仍可保持內視鏡結紮治療的優越性。以上的觀察，我們分別發表在1998年Journal of Hepatology及1999年Scandinavian Journal of Gastroenterology。
至於治療後給予黏膜保護劑如sucralfate，雖可加速傷口癒合，但不影響症狀的有無，更不影響再出血的機會，因此我們並不建議內視鏡治療後例行給予黏膜保護劑，這樣的觀察我們已刊登在1998年的Journal of Gastroenterology and Hepatology。
食道靜脈曲張血管壓力與再出血有關
根據物理定律Laplace’s Law：血管承受的張力＝管內外壓力差×血管半徑÷血管壁厚薄。可見血管壓力是決定靜脈曲張是否破裂的重要驅使力。我們在治療接受硬化劑治療的病人，同時利用針刺食道靜脈曲張血管，直接測量食道靜脈曲張血管壓力，證實靜脈曲張血管越大(代表血管半徑)，血管上有紅色徵兆(代表血管壁厚薄)者，食道靜脈曲張壓力越大；在第二次治療過程，偵測食道靜脈曲張血管壓力比第一次高的病人，將來較易再出血（圖五）。可見針刺測壓不但可以研究病生理，也可以篩檢高危險群。此研究結果已發表在1998年的Journal of Hepatology。目前我們也安全有效應用針刺測壓來測量接受內視鏡結紮病人的食道靜脈曲張血管，結果接受刊登在2009年的Hepatogastroenterology。
食道靜脈取張出血的嚴重度與有血液流學（hemorrheology）的關係
根據物理原理，出血的嚴重度與血管內外壓力成正比，與出血破孔大小成正比，與血液黏稠度成反比。之前我們已證實血管壓力越高者，食道靜脈曲張越容易出血，但血液黏稠度與食道靜脈曲張出血嚴重度的關係，臨床上並未證實。臨床上決定血液黏稠度的因子是血容比、血漿黏稠度、紅血球聚集力與紅血球的變形度，纖維蛋白原也可以決定血液黏稠度。肝硬化病人經常有較低的血容比與纖維蛋白原，這些因子都構成血液流學的一部份。因此我們檢查這些因子在肝硬化合併食道靜脈曲張不同程度出血者的差異，結果發現肝功能差者(Child-Pugh C與B比A)，血液黏稠度、血容比與血小板都較低。肝功能與紅血球凝聚力差者，在合併休克的出血者較常見。本研究發表於2006年Journal of Gastroenterology and Hepatology。
發表於 2013-10-25 20:28:18
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