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肝硬化與肝腹水
36歲的陳先生在短短數週之內，腰圍突然大了2、3吋，突出的肚子就像是懷孕的婦女一樣。他十分納悶最近並沒有大吃大喝，怎麼會一下胖這麼多呢？在太太的催促下來到內科門診，經過檢查發現原來肚子裡面都是水，他才知道自己是肝硬化患者，而這一肚子的腹水就是肝硬化引起的。
病理性腹水 可用超音波診斷
所謂的「腹水」，就是指液體囤積在腹腔中。人體腹腔會有少量液體來潤滑臟器，通常無法透過儀器檢測到，像婦女在生理期間，腹腔中可能會產生少於20cc的腹水，是屬於正常腹水。
除了上述狀況，其他原因造成的腹水皆屬於病理性腹水。當腹水超過1500cc時，醫師利用理學檢查，即直接用手敲診患者腹部就能發覺腹水的存在。而透過超音波或電腦斷層儀器檢查時，甚至少量約100cc的腹水也可以偵測出來。
腹水打那來？
好端端的肚子，為何會源源不絕地生出水來？肝硬化病人產生腹水的原因主要是：嚴重肝硬化患者因為肝臟整個變硬，使得肝臟的肝門靜脈阻力增加，造成肝門靜脈壓力上升，因而刺激腹腔內血管產生動脈擴張的因子，使供給腹內臟器、腸胃道血液的動脈擴張，讓流入肝門靜脈的血流量減少。若在肝硬化更嚴重的情況下，會影響到全身動脈有效的血流量，而刺激週遭動脈收縮及產生抗利尿的荷爾蒙，促使腎臟回收較多的水跟鈉，來增加體內的血流量。這些回收的水跟鈉又會因腹內臟器動脈擴張及門脈壓增加，由血管內滲透至腹腔。
又嚴重肝硬化患者之肝臟製造白蛋白的能力不足，造成血中白蛋白太低，會使血管內滲透壓下降，使血管中的水跟鈉更容易滲透至腹腔，而形成腹水。
單純的肝硬化病人並不會產生腹水，只有當肝門脈血壓增加，造成過量的水跟鈉存留在身體裡，及血中白蛋白太低時，水才會從血管滲出至腹腔，而產生源源不絕的腹水。
非肝臟疾病引起之腹水
腹膜，即覆蓋在腹腔臟器、腸胃道表面的漿膜，是血管、淋巴及神經進入臟器、腸胃道的通道。而腹水則是由腹膜內的血管滲出。
腹膜正常狀況下，可能引發腹水的病症有：心衰竭、心包膜炎、三尖瓣膜閉鎖不全或狹窄、下腔靜脈阻塞等病症，這些病症會造成門脈壓增加。
其次，腎病症候群、蛋白流失腸病變、嚴重的營養不良，則是因為白蛋白不足引起腹水。
另外，還有胰臟炎、膽汁流至腹腔內、卵巢疾病、尿液從腎盂或膀胱流至腹腔中等病症。
腹膜病變狀況下，可能引發腹水的原因則有：
1.腹膜感染：細菌、結核菌、黴菌或愛滋病毒等造成。腹膜感染時，血液中的血漿、白血球會從微血管滲漏出來形成腹水。
2.惡性腫瘤：任何轉移或原發性的癌症，腫瘤會阻礙淋巴液的回收，成為腹水。
嚴重腹水 易引發呼吸困難
輕微的腹水通常肚子不會變大，因而不易察覺，患者可能只是感到輕微的腹脹，常誤以為是消化不良；而嚴重的腹水則會出現腰圍膨隆、腹脹不適，再嚴重些腫大的腹部會頂住橫膈膜壓迫肺部，病人就會有呼吸困難的症狀。
除了這些症狀外，也要小心原本無菌的腹水，可能遭受細菌感染而形成自發性細菌性腹膜炎，若延遲診治可能危及性命。
輕微腹水 可用利尿劑改善
肝硬化患者如果只是輕微的腹水，生活上不須要特別長時間臥床休息，但也不要從事劇烈運動，以免刺激腎臟回收水跟鈉，而造成腹水量的增加。在飲食上則應該限鹽，每日鈉攝取量應小於2克；若血鈉值小於130mEq/L時，每日宜限水1000CC以內。
藥物治療方面可以服用利尿劑，增加水分排出，唯需注意每日體重減少不可超過 1公斤，若體重減少太快，可能會使腎血流量減少而影響腎功能，反倒是連累了腎臟。另外必要時可注射白蛋白，增加血管中的滲透壓，讓腹水回流至血管內，再由腎臟排出。
根治嚴重腹水 需考慮換肝
肝硬化病人已合併嚴重的腹水，可考慮採取以下治療方法：
1.抽取腹水：經服用最高劑量的利尿劑，仍無法有效消除嚴重的腹水時，就必須採取抽腹水的治療方法，來緩解腹脹等不適症狀。病人抽取腹水並不須要住院，在內科門診治療室或急診處即可進行。若病人腹水量太多時，甚至可一次抽取5公升以上的大量腹水，但需要同時注射白蛋白，以避免引起血壓降低，而影響腎功能或休克。
由於抽取腹水是一種侵入性的治療，過程中可能會引起感染、腸穿孔或腹腔出血等危險，所以通常都是先以藥物治療為主。
2.插管排水：對極少數頑固性腹水（抽水後極短時間內腹水又回復原狀）的病患，才會進行腹腔中插管排水。此種治療危險性較高，感染機率也高。
3.經頸動脈肝內門脈系統分流術(TIPS)：將門脈與肝靜脈打通分流，使門脈壓力減低。因為分流容易阻塞，且會增加肝性腦病變的機率，其效果又與抽取腹水差不多，所以現在較少採用。
4.可考慮肝臟移植：上述的方法皆為緩解症狀的治標方法。事實上嚴重腹水的出現，可能意味者肝硬化病患的病情嚴重，就算抽腹水治療，通常2至4週後，甚至數天之內腹水又回復原狀。因此根本解決之道仍須考慮換一個沒有肝硬化的肝臟，才有機會脫離反覆不斷抽取腹水的生活。
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發表於 2014-5-22 15:14:43
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