整合照護 讓多重慢性病患不再奔波

阿拉布拉

記者　張桂榕
（優活健康網記者張桂榕／綜合報導）台灣面臨人口高齡化趨勢，一旦個人活動失能，往往造成家庭與照顧者沉重負擔。衛生福利部在2014開始先推行腦中風「整合照護計畫」，目的就是要幫助急性腦中風病情已穩定的病患，把握中風後的前三個月黃金復健期，接受3-6周持續且高強度的復健醫療照護，成效佳的若經健保署審核通過展延甚至有可能再多給6周的PAC照護，盡早回復健康以減少過往為求減輕家屬照護壓力，而要求滯留於原急性醫院或成為醫院間流浪病人等問題。
50歲的黃小姐，前些日子突然感到身體不適、一側手腳突無力，由119護送到台北慈濟醫院急診就醫，急診醫師透過電腦斷層診斷出黃小姐有出血性腦中風，緊急會診腦神經外科醫師治療。黃小姐於加護病房恢復狀況良好，移至普通病房復健，由於黃小姐符合急性後期之醫療整合照護模式（Post-acute Care，簡稱PAC）收案條件，在醫療團隊評估下，建議黃小姐轉到離家近又剛好是慈濟PAC承作醫院進行治療，後續在承作醫院及家人用心照護下，黃小姐進步良好，從MRS(腦中風之障礙與失能評估量表)等級4無法獨立行走日常、生活需別人幫助情況下，進步至MRS等級3需幫忙下不經協助可獨立行走。

整合衛生、醫療、長照、教育等健康資源
整合性醫療照護體系是藉由醫事人員及醫療院所間的整合，提供腦中風、燒燙傷、創傷性神經損傷、脆弱性骨折、心臟衰竭、衰弱高齡等病患急性期後的完整性連續性的健康照護服務計畫。以腦中風為例，當病患併有肢體無力活動困難情形在度過急性期，主治醫師會照會復健科給予復健活動的協助及建議，若病患符合PAC計畫，將由醫療團隊、出院準備小組與病人及家屬共同討論，確認出院照護目標，媒合PAC承作醫院以及長照服務的銜接。

醫師會前往整合醫院作訪視追蹤
為求整合性照護，當病人出院轉至PAC承作醫院後三週內，台北慈濟醫院醫療團隊含原主治醫師也會撥空會同相關的團隊同仁如營養師、出院準備護理師等前往PAC醫院作訪視追蹤，了解病人在接受高強度復健後身體適應情形，如是否出現血壓高不易控制、治療及預防中風的藥物是否該調整、復健結束後的中風回診等，與PAC醫院醫療團隊交換意見；而本院管理團隊也會定期前往各PAC承作醫院，與其管理部門合作流程簡化，資源共享，期盼每一位接受PAC計畫的急性後期病人，不僅能在治療黃金期內獲得積極性治療，出院後更能無縫接軌，接受高品質的持續性照護，協助早日恢復生活功能。