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一次搞懂三把刀!談肝癌的放射治療
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一次搞懂三把刀!談肝癌的放射治療
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本帖最後由 vectorcrv 於 2013-11-11 22:35 編輯
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肝病防治學術基金會
一次搞懂三把刀!談肝癌的放射治療
諮詢/成佳憲(臺大醫院放射腫瘤科主任)
撰稿/邱玉珍
這幾年,放射治療有很大的進展,各醫療院所把它當成重要裝備,甚至視為抗癌利器。不過,肝癌的第一線治療仍以手術、電燒、栓塞為優先,第二線考慮標靶藥物,而放射治療是第三線療法,療效也尚未達到很理想的目標。
近幾年來,或許是媒體報導效應,有些民眾以為放射治療為肝癌的治療利器,尤其放射治療借用了手術「刀」的說法,命名為電腦刀、光子刀、螺旋刀等,讓人乍聽下以為藉由這些「刀」,就可以把癌細胞殺個精光。事實上,放射治療並非肝癌的第一線治療,且接受治療的條件非常嚴格,患者必須符合許多條件,才能達到一定的療效。以臺大醫院為例,收治的肝癌患者中,符合條件可以使用放射治療的肝癌病患,佔不到一成。此外,目前全世界都認可的肝癌治療指引裡,並未列入放射治療,就是因為缺乏高階的人體臨床試驗,療效尚不明確。
肝癌患者要進行放射治療必須經過嚴謹評估,必須符合以下條件:
一是患者腫瘤過大或肝臟功能不夠理想,無法進行手術切除,且也不適合做栓塞、電燒治療。
二是肝腫瘤侵犯到肝門靜脈或下腔靜脈等大血管,手術無法切除,栓塞、電燒治療效果也不佳,且因特定因素不適合使用標靶藥物或使用標靶藥物無效。
三是腫瘤侷限於肝臟內集中區域。
若不符合上述條件,依舊進行放射治療,成效也不會好,因為肝癌常在肝臟內多發性出現,即使患者肝臟腫瘤有三分之一獲得控制,其他三分之二腫瘤不受控制,對病情控制依然沒有幫助。
放射治療技術已邁向短療程 高劑量
放射治療技術比起早年已有很大的突破,傳統療程比較長(每天1次,每周5次,一個療程20~30次)、每次劑量較低,但目前主要使用的立體定位放射治療法(Stereotatic Body Radiation Therapy,簡稱SBRT),將每次劑量加大、療程縮短,一個療程不超過5到6次,以高強度的放射治療達到治療效果。
目前可執行SBRT的技術很多,包括光子刀、電腦刀、螺旋刀等都是工具之一,但不是每一種都適用於肝癌。
1.光子刀
早年稱為光子刀,現統稱為SBRT,主要是利用傳統放射治療使用的直線加速器產生「光子」射線,採取短程、高劑量強度的方式針對病灶處給予治療。光子刀是目前世界各國最普遍使用於肝癌放射治療的方式,它的優點是只挑選有限的照射角度給予放射線,正常的肝臟不會有不必要的放射線曝露。
光子刀
2.螺旋刀(TomoTherapy)
構造跟電腦斷層(CT)類似,照射時,放射線會從各個角度照射到肝臟,使肝臟承受較多不必要的低劑量。此外,肝臟會隨著呼吸起伏,螺旋刀無法控制會隨呼吸移動的肝臟位移誤差,所以目前螺旋刀較常用於頭頸部癌症,這裡的周圍器官比較不會因為低劑量放射線照射而受傷。但若是肝臟及肺臟等臟器,即使是低劑量的輻射也可能無法承受,不小心被照射到過多正常組織,可能出現發炎現象。
螺旋光子刀
3.電腦刀(Cyberknife)
電腦刀的出現最早是針對腦瘤及癌細胞脊椎轉移的患者,之後才陸續應用到其他部位的癌症。
電腦刀是採用巡戈飛彈的概念,將精密的600萬伏特高能量直線加速器,架設在靈活的機械手臂上;治療病人時,利用高速電腦控制目標定位系統,以X光影像進行3D立體方位導引,偵測及追蹤位置的準確性,當系統確認準確時,就會用高能量X光集中於腫瘤標靶追殺治療。
但X光看不到非骨骼結構的肝臟腫瘤位置,患者必須在腫瘤處植入3到6顆金屬晶片,讓X光辨認出金屬晶片而能對應於肝臟裡的病灶所在。可是植入晶片對患者來說仍是一種侵入式的程序,也必須負擔少許風險。
電腦刀(Cyberknife)
質子治療 療效待評估
除了以上三種放射治療外,質子治療是目前最新的放射治療。它最大的特點是可以在體內指定深度才釋放大量劑量,可讓穿透路徑的正常組織不受到放射線照射,也因此可以再提高肝腫瘤的治療劑量,期望讓腫瘤控制更好。唯目前質子治療在國內仍是將起步階段,真正療效仍待評估。
放射治療仍有副作用
放射線治療看來似乎沒有什麼侵入性,但還是有其副作用,特性是,副作用不是發生在療程中間,而是療程結束後3個月內,副作用包括肝臟本身及周圍正常器官兩方面。
肝臟方面,放射治療後肝指數會短暫升高,出現發炎反應,透過休養和藥物治療,肝臟可自行修復。如果照射範圍過大,肝臟發炎的範圍太廣,就會引發較為嚴重的放射性肝炎。患者可能會出現腹水、黃疸,合併食道或胃靜脈曲張的出血等症狀,最壞的情況是肝衰竭。放射線也可能對圍繞在肝附近的十二指腸和胃產生傷害,引起潰瘍或出血的情形,不過這可以靠服用抗潰瘍的藥加以預防性保護。
隨著醫療技術及B肝藥物的進步,目前短療程、高劑量的放射治療,在放射腫瘤專科醫師慎選合適病人的嚴謹標準下,副作用低於10%。
放射治療非「主角」
無論螺旋刀、電腦刀、光子刀,以至於未來的質子刀,這些都只是執行SBRT技術的工具之一,但是有這些技術但不代表所有的工具都適合每個人。坦白說,放射治療在肝癌治療中並不是主角而是配角。當所有的方法用盡,病人剛好符合侷限在肝臟集中區域腫瘤條件時,放射療法才會變成主角。但病患或家屬要知道,放射療法雖是有些病人的最後一線希望,但它治療效果並沒有大家想像中的好。依據臨床經驗,放射治療雖可能讓腫瘤獲得控制,但僅不到一成機率可讓腫瘤完全消失。
到目前為止,還沒有完美的放射治療工具,主要是因為肝臟病情複雜多變,肝癌也常見非侷限性而是多發性,因此,病患仍應先考慮第一線治療方式(手術、栓塞、電燒等),再考慮第二線治療方式(標靶藥物)。若不適用,再與放射腫瘤專科醫師討論,了解放射治療可能造成的副作用及療效後再做決定。
放射治療大規模臨床試驗進行中
今年開始國外已針對放射治療進行跨國的人體臨床試驗,全球將收300~400個案例,分兩組進行,兩組病患都服用標靶藥物,一組病患不做放射治療,另一組病患做放射治療,再分析兩組腫瘤縮小及整體病情控制狀況。視試驗結果決定是否要將放射治療列入肝癌治療指引中。
目前該研究才剛開始執行,而且病例必須經過挑選,符合世界肝癌治療的準則:接受過第一線治療無效、腫瘤有侷限性。但因這類病人非常少,光是收案就得花一點時間,因此,在還沒有具體結論前,民眾還是不要太迷信僅著重技術導向的放射治療對肝癌的療效,還是要以肝癌治療準則下的整體病情考量做出決定。
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Q&A
Q:有肝癌,但不想開刀,可以直接做光子刀治療嗎?
A:不行。光子刀放射治療在肝癌屬於第三線治療,效果無前線治療方式穩妥。病人應先接受前線治療,如開刀、電燒、栓塞、甚至標靶藥物。如果評估都不合適,才需要試著做光子刀治療。
Q:肝癌的放射性療法有健保給付嗎?
A:目前健保對基本的放射治療都有給付,但有些醫療院所會要求病患自付影像定位的費用,如光子刀可能有影像對位的費用,電腦刀(健保僅給付顱內腫瘤治療)須自付晶片費用及治療費,螺旋刀則可能有電腦斷層影像對位的費用,收費標準各家醫院不同。
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