見招拆招，保戶因應保險公司拖延理賠的6大對策！

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李雪雯／見招拆招，保戶因應保險公司拖延理賠的6大對策！

2015-11-06  聯合新聞網
李雪雯

     
「我是有錢人」迷思481

前幾天，媒體一篇「投保13年孝子意外摔死，保險竟拒賠」的新聞，在網路上被網友群起圍勦。民眾幾乎一面倒地批評保險公司故意不理賠，甚至有網友還留言「酸」當事人的三商美邦人壽：「有錢請天團代言、沒錢賠孝子」，更挖出該公司過去履履不賠的多項案例。

根據媒體的報導，原本該保險公司對於外界批評聲浪的態度還非常強硬，甚至透過內部信件，向該公司保險業務員解釋案情並強調：依照家屬提出的驗屍證書，以及公司理賠單位所查證的結果，該保戶死因可能與「心臟疾病」相關，因此認為有必要評估給付範圍。

但在承審法官、保險學者及眾多網友發聲力挺保戶之下，媒體報導該公司在3日表示：「決定尊重司法程序及維護當事人權益，不會上訴，依照判決結果辦理相關給付作業」，希望讓整件事儘快落幕。

對此事件，知名部落客李柏鋒就在其最新一期的專欄中，提出他的觀察：「大多數的保戶只會接觸招攬的業務員，而核保

理賠通常由進行招攬的業務員送件，但其實也只是『送件』而已，很少有業務員特地去考核保和理賠的證照，因為還要額外去讀法規和醫務，但是對「日常的銷售業績沒什麼幫助」。

雖然這樣的形容，引發一些保險業務員的反彈，認為這樣的敘述，根本是對其專業的「不尊重」。但是，如果保險業務員真有去翻翻「保險業務員管理規則」的話，就會知道其中第14條就有列出：「業務員經登錄後，應專為其所屬公司從事保險之招攬」的字句，並在第15條，進一步指出「招攬」的內容如下：

「業務員經授權從事保險招攬之行為，視為該所屬公司授權範圍之行為，所屬公司對其登錄之業務員應嚴加管理並就其業務員招攬行為所生之損害依法負連帶責任。業務員同時登錄為財產保險及人身保險業務員者，其分別登錄之所屬公司應依法負連帶責任。

前項授權，應以書面為之，並載明於其登錄證上。第一項所稱保險招攬之行為，係指業務員從事下列之行為：

一、解釋保險商品內容及保單條款。

二、說明填寫要保書注意事項。

三、轉送要保文件及保險單。

四、其他經所屬公司授權從事保險招攬之行為。

業務員應於所招攬之要保書上親自簽名並記載其登錄字號。但主管機關另有規定者不在此限。


也就是說，台灣的保險業務員原本的訓練，從來就沒有要真正弄懂理賠的專業。所以，能夠幫保戶去「送件」，已經算是一種「額外」的服務了，當然就更沒有什麼「輕視保險業務員」的意思。

但李柏鋒也進一步在該篇專欄中強調：「理賠是一門專業，可不只是簡單送件而已。送件前，要取得什麼對保戶有利的文件證據？送件後，若遇到保險公司有疑慮甚至拒絕理賠，又該怎麼處理？爭取理賠要相當熟悉過去相關的判決以及保單的條款，同時為保戶爭取的人也不應該跟保險公司有隸屬關係，不然又只是考驗對方面臨抉擇『正義感』跟『飯碗』到底那個比較重要。

看到這裡，保戶或許又要問了：如果保險業務員對於理賠完全不在行，那保戶日後申請理賠保險金的權益，又該如何維護呢？！筆者根據《蘋果日報》採訪律師郭盈蘭，所整理出來的保險公司拖延理賠6大花招為藍本，希望在此進一步提供保戶未來最有利的自救步驟，而不是被保險公司的話術給兜得團團轉。

一、硬拗故意：保單寫「故意行為」賠，但不提定義，拗屬故意事件。因應之道→保險法中所謂的「故意」，是有嚴格的定義，不是保險公司說是「故意」，就可以不用負責理賠。

雖然依照保險法第29條第二項的規定：「保險人對於由要保人或被保險人之過失所致之損害，負賠償責任。但出於要保人或被保險人之故意者，不在此限」。

但保險法上所謂的「故意」，既不等於「過失」，更不等於「重大過失」。對保險法相當熟悉的政大法律及風管系教授葉啟洲就清楚表示：「如果要保人或被保險人對於某一損害結果，並無積極促成或予以容任，縱其前行為係故意所為，亦非保險法上所生的『故意』」（葉啟洲著《保險法實例研習》第205頁）。

簡單來說，如果要保人或被保險人「並沒有積極促成」，或是「並未在主觀上（內心）希望該結果發生，就不能說他們是「故意」行為，保險公司還是要負賠償責任。保戶（指「要保人」或「被保險人」）可別被輕易被保險公司的話術，給唬得一愣一愣的。

二、亂推因果：如跑步猝死、跌成重傷，反指是保戶挑戰身體極限，或生病引起因應之道→用多數保險法實務上採用的「主力近因原則（註）」，來舉證結果確是由「意外傷害」所造成；另外，就算保險公司搬出「除外條款」的不理賠事項，也必須清楚列在保單條款中。

在所有人身保險中，傷害保險是最容易理賠爭議的保險類型之一。因為根據保險法第131條第二項的「定義」，意外傷害是指「非由疾病引起之外來、突發事故所致者」。

而根據許多保險法學者的研究，只要保險事故屬於「外來性（非因體內既有疾病所致）」、「突發性（偶然性，驟然發生病造成傷害或死亡）」、「非自願性（非當事人所故意）」或「不可預知性」的事故，就算是「意外傷害險」的保障範圍之內。

儘管被保險人與受益人，都有舉證「所受傷害是屬於『非由疾病引起之外來、突發事故所致』」的責任，且許多造成殘廢或死亡的事故原因，可能非常多元，因此，實務上已有多數法院的判決，會根據「主力近因原則」，來釐清造成保險事故的真正原因，是否屬於「意外傷害」。

實務上常見的「主力近因原則」定義是：「兩個原因以上導致事故發生，而發生過程屬於連續性，則導致結果的最有效、直接且最有力的原因，以最先發生的原因為主。依此的多數實務見解認為，假設因為車禍撞擊而身亡，即使被保險人有心臟疾病史，大多數仍認定為「意外事故」。

從以上角度，來看這次造成輿情一面倒撻伐的保險理賠金案例就可得知，並不是保險公司單方片面指出「傷殘與死亡是由疾病，而非外來突發事故」，法官就會輕易相信，並做出「不理賠」判決的。

三、不斷要求：要求給各式病歷、傷殘證明、相驗影帶等，讓家屬疲於奔命。因應之道→在保險事故發生時，就及早與保險業務員聯絡，並向公司理賠部門確認清楚：申請理賠時所需要的所有證明文件，一次收集齊全並送件。

四、稱須觀察：如受創成一級重度殘障者，即要求觀察半年，不馬上理賠。因應之道→嚴格來說，這不能全算是「故意拖延不理賠」的惡招，必須視情況而定。

一般來說，如果是重大疾病或特定傷病，在理賠定義上都會有設定不同期間的「觀察期（通常會在保單條款中，出現「診斷確定日」或「保險事故日」）

。舉例來說，腦中風、癱瘓、嚴重頭部創傷…等的診斷確定日一般是6個月；昏迷則是「使用生命維持系統超過30天」。

以上有關「診斷確定日」或「保險事故日」的規定，都是保險公司在計算保費時的重要基礎。筆者認為不能完全苛責保險公司，但負責任且願意站在維護保戶權益的業務員，必須且應該在投保之前，就清楚告知保戶這項訊息；或至少在事後再次告知，並且要積極協助提醒保戶該收集哪些相關的資料，以利未來保險理賠金的申請。

五、設法找碴：斷調閱並清查理賠案資料，發現投保人填資料有疏漏就拒賠。因應之道→善用保險法第64條對自己有利的部分，替自己爭取權益：另外，小心在保險公司「空白同意調閱病歷」文件上簽字。

通常，保險公司最常引用保險法第64條的「據實說明義務」條款，指「要保人因為沒有誠實告知過去的既往症等資料，所以可以『解除契約』，並且對所發生的保險事故『不予理賠』」。

然而，從過去地方或高等法院多起判例中就可看出，保險法第64條也絕不是保險公司可以「無限上綱」，隨時就能因為找到保戶「未誠實告知事項」，就能輕易解約、不給付保險理賠金的「尚方寶劍」。

因為根據葉啟洲教授的看法，如果保戶沒有誠實告知，保險公司是否能夠解除契約，也要視發生時點是落在「保險事故發生前、後」，以及「投保時間」而定。此外，如果保戶同時有投保主約及附約，其可解除契約的條件也會不同。

不過，由於其中的法律解釋相當複雜，並非三言兩語可以說得清楚。所以，筆者在這裡舉其中對保戶來說，最為有用的重點就是：就算保險公司得知保戶未誠實告知，只要投保時間超過2年，或保險公司知道後經過1個月，而不行使此一解除契約權，也就無權再以此為理由解約，並不付賠償的責任。

因此，就有許多業務員會如此錯誤引導保戶：「為了避免被拒保，可以不用誠實告知，只要拖過2年，保險公司就一定得賠

。但是，筆者認為這是相當不負責任的惡劣行銷話術，且建議一般民眾千萬不可輕信及照做，並且一定要拒絕與這種業務員繼續往來。

這是由於：誰都不知道風險會在何時發生，假設危險事故剛好就發生在投保的2年之內，且事故與不實告知間有相當的因果關係，而讓保戶拿不到任何理賠，保險業務員會賠償保戶這些錢嗎？更何況，如果保險業務員在保戶未投保之前，就會「誤導」保戶「投機取巧」，就難保不會在其他地方，出現有損保戶權益的小手段。

另外，根據熟悉相關爭議的保險經紀人的說法，就算保險公司要調閱保戶過去病歷等資料，依法也只限於與爭議案件同一疾病或療程，不能無限制地任由保險公司，調閱該保戶過往曾就醫醫療院所的所有資料。

因此，若保險公司要求保戶在「同意保險公司調閱病歷」申請表上簽字時，一定要特別請保險公司在文件上，註明要調閱病歷的範圍（例如某一醫院在某一時間內，同一疾病或療程的資料）。否則，保戶是有權利拒絕在上面簽名。就算最後必須走上訴訟一途，但這位保險經紀人表示，法院上法官也會基於專業判斷，不會任由保險公司無限制地調閱保戶的所有資料。

六、來打官司：看透一般人不願長期訴訟，表示一切法庭見。因應之道→在對簿公堂之前，可以先向金融消費者評議中心申請爭議處理，看看能否不經由訴訟，就能及早拿回應有的保險理賠金？

對於一般從未上過法院的民眾來說，這一招或許很能夠發揮「唬人」的效果。因為就算不論民眾對於法條的認知不多，一般民事官司打下來，至少也要拖個幾年的，自然就會讓許多保戶覺得「沒那麼多美國時間奉陪」而作罷，只能摸摸鼻子自認倒霉。

在此，筆者建議不想曠日廢時打官司的保戶，也許可以考慮先行選擇透過「金融消費者評議中心」申請評議（流程請見下圖，申請網頁請見：http://www.foi.org.tw/Article.aspx?Arti=44&Lang=1&Role=1）。但值得注意的是：向評議中心申請進行爭議處理時，記得一定要先跟保險公司「申訴」。

 
資料提供：財團法人金融消費評議中心

只要保戶在提出申訴後的6個月內，不論保險公司有沒有拖延？或是相應不理？都才有資格向評議中心申請案件爭議處理。而先走評議中心這條路的好處是：只要所爭議的保險金額，人身保險100萬元以下、多次給付型醫療險及非投資型商品類金額10萬元以下，評議中心的決議有強制力。也就是說，在以上金額以內，只要評議中心判定保險公司要理賠，就對保險公司有一定的約束力（保險公司一定要賠）。

除非爭議金額超過以上數值，或是保戶不接受這樣的結果，評議中心的決議就沒有一定的強制力，保戶最後能走的一條路，恐怕就是「直接法庭見」。當然，根據不少打過類似官司的專業人士意見，有時保險公司如果自知打不贏官司，也會提早與保戶和解，也不一定需要訴訟很久才能確定。

最後筆者想順便提醒保戶，依照保險法第34條的規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由，致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分（10%）」。

也就是說，如果保險公司刻意拖欠保險理賠金的給付，保戶（保險金受益人）依法可以向保險公司額外要求「理賠金額10%」，做為拖欠給付的利息，保戶可千萬別忘了有這項權利吶～

《註》「主力近因」是指：導致被保險人死亡或受傷的主要或有效的原因，而不是指「最直接」，或「最接近」被保險人死亡的原因。舉例來說，假設導致被保險人死亡，或受傷的原因有兩個以上，而且每一個原因之間有因果關係，且又未中斷時，則最先發生，並且造成一連串事故發生的原因，就是所謂被保險人死亡或受傷的「主力近因」 。

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來源: http://fund.udn.com/fund/story/7488/1296759
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文章有點長, 因為長所以詳盡!