保險理賠真的難嗎?

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保險理賠真的難嗎?

鉅亨網新聞中心 (來源：財匯資訊，摘自：中國證券報)
2009 / 07 / 11 星期六 11:33

保險理賠真的難嗎？怎樣避免理賠中可能碰到的誤區？
　　「理賠難」在醫療保險中尤為常見，有因為投保人未如實告知的，也有業務員未明確說明產品責任的。

　　投保人未如實告知是客戶在投保過程中故意或者因過失沒有對投保單上列出的重要信息如實告知，從而影響保險公司決定是否同意承保或者提高保險費率。在這種情況下，出險後保險公司通常拒絕賠付。業務員未明確說明是指業務員沒有向客戶詳盡地介紹保險責任，造成客戶不瞭解自己買的是哪些保障，哪些情況下可以得到賠付。為保證絕大多數被保險人的正當利益，防範少數人騙保或欺詐，保險條款中會對保險責任做一些限制性的設定，如責任免除、觀察期、生存期等。少數業務員只注重說明保險事故發生後會得到多少賠償，對限制性條款及責任免除條款講解很少，甚至不提。

　　張先生是一個很有保險意識的人，先後為自己購買了三份每年最高賠付5000元的住院費用保險，其中一份是單位統一投保的團體醫療保險，另外兩份來自不同的保險公司。張先生因闌尾炎住院接受手術，住院費用共5000元，原以為三份保單一共可以得到15000元的賠付，但最後一共只賠付了3040元，這讓他非常不理解。我們告訴張先生，首先，醫療保險的賠付遵循補償性原則，無論曾經購買多少份保險，賠付金額將根據實際支出計算，不重複賠償，如果被保險人已經從其他機構得到賠付，保險公司僅對剩餘部分進行理賠；第二，共計5000元的醫療費用中有1000元是醫保範圍之外的自費藥品或檢查，不屬於理賠範圍。此外，我們還提醒客戶注意賠付比例和免賠額。

　　「住院間隔時間」是另一個常見的理賠誤區。部分慢性疾病可能會在一年內多次住院，通常如果兩次住院間隔時間不超過三個月，將視作同一次住院而得不到理賠。

　　「觀察期」條款也是客戶經常感到困惑的問題。以重大疾病保險為例，根據保險期間的長短不同，觀察期一般是從保險合同生效之日起的3到6個月，如果客戶在觀察期結束前被診斷為重大疾病，保險公司將不予賠付。

　　瞭解以下幾點對順利理賠會有所幫助：

　　1、清楚地知道需要提供哪些理賠資料，在申請理賠時，向保險公司或者業務員詳細瞭解，比如住院病歷、發票、病理診斷證明等，在醫院取得的所有票據都要保留好。

　　2、在理賠資料齊全的條件下，一般的理賠申請在10個工作日之內就能給出明確的回復，但如果是複雜或較大金額的賠付申請，保險公司需要時間進一步調查，可能需要索取詳細證明材料。

　　3、對於受益人不明確或受益關係複雜，保險公司無法及時給付。因此在訂立保險合同時，客戶應明確寫明受益人及受益比例，避免日後產生糾紛。

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原帖由 2586 於 2009-7-12 19:57 發表
「住院間隔時間」是另一個常見的理賠誤區。部分慢性疾病可能會在一年內多次住院，通常如果兩次住院間隔時間不超過三個月，將視作同一次住院而得不到理賠。

應該各家保險公司條款不同  大部份公司認定是出院十四天後  再住院視為另一次事故