蒙古麻疹流行的啟示

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最近接到一健康衛生機構的警告信，還附上世界衛生組織西太區（WHO, Western Pacific Region）的通告，說到2016年5月5日為止，蒙古今年報告2萬3888麻疹病例，而且105名死亡，90%以上的死亡者，是小於8個月大的小孩，首都烏蘭巴托地區最嚴重。知道這消息的人不多，醫界或媒體很少討論，不過筆者覺得，這次蒙古麻疹流行，對本刊讀者，有不少要注意及可學習的啟示。麻疹可能由外國傳進美國，去年從大洛杉磯地區的迪士尼遊樂園引起的麻疹小流行，就是最好例子。美國或其他地方是否會發生類似的問題否？不少人找出種種理由反對自己小孩接種疫苗。不接種疫苗以後較容易傳染疾病外，還會嚴重影響再下一代（孫輩），多瞭解這疫情後，他們可能會做出正確的選擇。

●蒙古疫苗接種率96%

不要以為蒙古很落後，沒給兒童打疫苗的家庭很多。恰恰相反，蒙古的疫苗接種率達到96%，比美國的91.5%還高。蒙古以前一向有很好的預防麻疹成績，2014年7月WHO才剛給蒙古頒發麻疹根除區的證書（Measles-elimination Certificate）。現在大家會感到這證書很諷刺，麻疹在蒙古又怎會再氾濫成大災？

現在國際交流廣泛，蒙古流行的麻疹病毒，跟中國流行的一樣。最初的病例來自哪裡並不重要，傳染病輸入後，是否會導致當地流行，有不同程度的可能性。2015年，阿拉斯加州過去15年來的第一個麻疹病例，就是從蒙古帶過來的，但沒有造成疫情。2014年12月從迪士尼遊樂園開始，以後還引起其他地方的麻疹小流行，麻疹病毒跟菲律賓2014年流行的品種一樣。

蒙古的麻疹大流行，來自外國。可能是沒免疫力的蒙古人，到外國帶回來感染，或有麻疹的外國人帶進蒙古去。蒙古有96%高疫苗接種率，為何近2萬多人感染，還有百多人死亡？蒙古人口只有300萬多一點，病人數及死亡人數都相當驚人。

●接種麻疹疫苗

小孩接種疫苗能產生免疫能力跟年紀有關，若小孩八、九個月大，給包括麻疹在內的疫苗，89.6%對麻疹有免疫力，11、12月大時給疫苗，99%有免疫力。若接種兩次疫苗的話，近100%有免疫力。每個地方的情況不同，各地政府衡量各種因素，譬如地方疫情及社會環境等，推薦些許不同的接種時間表。

美國醫界推薦麻疹疫苗MMR（麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗）於12至15個月時給第一劑，四至六歲給第二劑。第二劑於四歲前給也可以，不過必須在第一劑的最少四周後。台灣疾病防治中心的推薦是滿12個月給第一劑，滿五歲到進國小前給第二劑。蒙古推薦MMR疫苗兩次，分別在九個月及滿兩歲時給，跟美國及台灣略不同。

若要到國外去，尤其去如蒙古的麻疹流行地區旅行，美國疾病防止中心（CDC）推薦離開美國前，提早於6至11個月接種MMR，以後還要再追加兩次，於12至15個月大時及第二劑於四周後。若已滿歲，12至15個月時及四周後再追加一劑。台灣建議，六個月以上未滿一歲的嬰兒，於出發兩周前，自費接種一劑MMR疫苗，網站還建議前往流行區前，到旅遊醫學門診評估疫苗接種的需求。

●蒙古的特殊情況

WHO的通告上說，蒙古最多的病人是18至30歲及還未達九個月大的嬰孩，就是還未到第一次接種麻疹疫苗的年紀前。WHO及CDC網站說，1986至1998出生者（就是現在18至30歲），因為當時國家正值政治及社會經濟的改變，可能公共衛生部門沒做好疫苗接種工作。

最令人吃驚的是105人因麻疹而死亡，而且90%以上的死亡者是小於八個月大的嬰孩，這些是18至30歲對麻疹沒有免疫力母親所生的嬰孩。母親沒免疫力，無法傳給新生兒免疫抗體，使嬰兒在第一次接種疫苗前受到些保護。蒙古政府今年5月開始，再給18至30歲的成人接種麻疹疫苗以及其他預防措施。

●美國發生的可能

筆者問了一些美國小兒科醫師包括傳染病專家，很少醫師知道上述蒙古麻疹疫情，也沒看到醫學雜誌有人討論。美國以前的接種疫苗率很高，目前反對接種疫苗的父母親們，很可能都接種過MMR疫苗。最近不少人反對給小孩疫苗，接種率漸降低。目前美國18至35月大的小孩接種率只91.5%，接種過一次的MMR疫苗。

若母親曾感染麻疹或接種過MMR，母親有免疫抗體，新生兒就有母親傳過去的免疫抗體。在新生兒抵抗疾病最危險的期間，母親傳來的抗體可保護嬰孩。從母親傳來的抗體漸漸減弱而消失，小孩若不接種疫苗，長大後沒麻疹免疫力，就像蒙古現在不少18-30歲的母親，沒有麻疹免疫抗體。母親沒免疫力，出生的新生兒也沒有母親傳來的免疫抗體，對疾病的抵抗力又最脆弱，一旦感染麻疹最危險不過。所以蒙古不少18至30歲的母親所生的小孩，還沒接種疫苗前，一旦感染麻疹，病情非常嚴重，死亡率特別高。

迪士尼遊樂園的小流行的大多數患者，病情不像蒙古那麼嚴重，因為很少病人是抵抗力最弱的新生兒。反對自己小孩接種疫苗的母親，絕大部分的母親小時後接種過疫苗，在最危險的新生兒期間，有從母親傳來的免疫抗體，保護最危險的新生兒。若沒接種MMR疫苗，以後容易受感染，就像上面提到2014年12月由迪士尼遊樂園開始的小流行。沒有免疫力的遊客，先被有麻疹的遊客感染。病人回到原居地，再感染當地沒有免疫力的人。傳染得相當廣泛，最少超過111人。順便一提，美國2014年有更多高達667病例，因為那年有一不接種疫苗的阿米希（Amish）社區有大流行。

蒙古2016年的麻疹疫情嚴重而且情況特殊，蒙古疫情供給大家很好的參考及啟示。決定自己的小孩不接種，不但影響以後有較高的感染率，還會影響十幾年後到幾十年後，出生的第三代的健康。即將成為母親但沒接種過含麻疹的MMR疫苗的成年人，要考慮是否接種MMR。