健保給付全口服新藥不設限 根除C肝可望提早達標

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資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會

健保給付全口服新藥不設限  根除C肝可望提早達標

撰稿╱楊培銘（臺大醫學院內科名譽教授、肝病防治學術基金會執行長）

2019年是台灣根除C肝新紀元之開始！為鼓勵所有C肝病人踴躍接受治療，衛福部已經宣佈今年元月起，C肝口服新藥給付條件不再設限，換言之，病人只要確認感染慢性C肝，不論有無肝纖維化，均可成為給藥對象，推估至少4萬名已知有慢性C肝者可望優先受惠。

 

在台灣，根除C肝不但能在2030年達標，更可能在2025年提前實現。

針對根除C肝這個議題，衛生福利部陳時中部長有堅強的決心，因此一直積極爭取經費，也責成健保署使命必達！

已知10萬名病人中 約4萬人尚待治療

關鍵數字是多少？這是實現夢想前必須面對的一大課題！

C型肝炎旗艦計畫辦公室依據健保B、C肝追蹤資料庫加以推估，目前就醫追蹤之慢性C肝病人數約有10多萬人（107,369人），其中5萬1千多人（51,536人）曾接受干擾素治療，失敗者有1萬3千多人（13,392人，約26%），另外5萬5千多人（55,833人）未曾接受過干擾素治療。換言之，需接受C肝全口服新藥（DAAs）治療之病人，約有6萬9千多人（69,225）人。

健保給付C肝全口服新藥治療始於2017年1月24日，至2018年底已治療2萬9千名肝纖維化至第三級（F3）慢性C肝病人，因此，尚有4萬人左右需接受治療，其中有一些C肝病人已自費接受各種C肝全口服新藥治療，以此粗略推估，目前枱面上需接受C肝全口服新藥治療的慢性C肝病人，不論其肝內纖維化是F2、F1、或F0，其總數應在4萬人以內。

2019年，衛福部陳部長向國發會爭取到總共65億元的C肝專屬治療經費，若以目前每個療程25萬元計算，只能提供2萬6千名C肝病人服用。

在4萬名尚待接受C肝全口服新藥治療的慢性C肝病人中，肝纖維化已達第二級（F2）的人數約1萬人，自2019年開始，慢性C肝病人之肝內纖維化已達F2者，不論其體內C肝病毒屬於那種基因型，應該皆能接受C肝全口服新藥治療。剩餘的名額若是開放給所有其他（包括第一級肝纖維化及沒有肝纖維化）等待接受C肝全口服新藥治療的病人，應該不夠，這將考驗健保署的決策。最佳且能讓所有慢性C肝病人皆大歡喜的是擴大給付名額，但在有限的經費下，只有期待藥界能共體時艱，配合政府的政策，降低每個療程的價錢，意即每個療程要降至16～17萬，方能治療4萬名病人。

不過，不限肝纖維化全開放後，萬一出來就醫且需接受C肝全口服新藥治療之慢性C肝病人超過4萬名，即使於2019年未能接受治療，在2020年也一定能達成治療的願望。

用藥選擇更單純

自2019年起，C肝全口服新藥之用藥將趨於單純化，將進一步朝向免用雷巴威林的方向邁進，因此，夏奉寧（Harvoni）和艾百樂（Maviret）將會是醫師們最常使用的兩種藥物，賀肝樂（Zepatier）或許也會有醫師使用，惟其對象將受限，且用藥情況較複雜，詳細內容請參考表一。簡要言之，只要沒有肝硬化，艾百樂有8週療程的優勢；C肝病毒基因型屬第三型者，只有艾百樂可供治療；腎功能不佳（eGFR < 30）者亦應優先使用艾百樂。惟肝功能已失代償者不能使用艾百樂；有某些特定的藥物交互作用時（如：降血脂藥Atorvastatin及Simvastatin）不能與艾百樂併用，但可與夏奉寧併用。

已有失代償性肝硬化 治癒率較差

不幸已有失代償性肝硬化（Child-Pugh B或C級）之慢性C肝病人，能用來治療之C肝全口服新藥相當有限，僅夏奉寧、索華迪（Sovaldi）及Epclusa（Sovaldi + Velpatasvir）可用，但常需再併用雷巴威林，其治癒率亦較差，一般多在9成以下，請參考表二。

 

鼓勵病友積極治療

當慢性C肝病人接受C肝全口服新藥治療全面開放後，枱面上亟需治療之4萬餘人很有機會在2019年全部能完治，最慢在2020年1月即可如願，因此2019年應是台灣根除C肝新紀元之開始。接下來要面對且要積極解決的有二大問題：

1. 鼓勵自知有慢性C肝但不積極就醫的病人出來就醫接受治療。

2. 全面篩檢找出不知自己有慢性C肝之病人。

 

一旦C肝全口服新藥治療之極高（> 98%）治癒率、相當短（8～12週）的療程、及很少且小的副作用之資訊藉由各種管道散播出去，再加上已治療病人之現身說法，那些原先不願出來就醫及接受治療之慢性C肝病人應該可能會改變其心態，尤其是都會區的病人。至於有困難而不方便出來就醫服藥之偏遠地區病人，則可藉胃腸肝膽科醫師至各偏遠地區衛生所或衛生室執行「診治C肝外展門診」，突破病人就醫之可近性，甚至透過公衛人員親自訪視無法外出之慢性C肝病人並讓其服用C肝全口服新藥，有如肺結核之「都治計畫」。

全民篩檢C肝找出未知病人

枱面上已知的慢性C肝病人都出來接受C肝全口服新藥治療之後，可能自2020年起，會發生有藥物卻無病人使用之窘境，辛苦爭取到的3、4萬個名額，可能沒有C肝病人接受治療。這種情況最早發生於澳洲，在一些其它先進國家也陸續出現。因此，2018年的世界肝炎日強調的主題就是「找出7千多萬迷失的C肝病人」。

事實上，國家C型肝炎旗艦辦公室綜合各項流行病學調查推估，台灣約有40萬名慢性Ｃ肝病人，扣除掉已知及已治療者，不知自己有C肝尚有多達20萬人，所以我們要防患於未然，開始積極規劃全民篩檢C肝之策略，如何將有限的經費發揮最大的效益，找出最多的C肝病人，實為一大課題。