出院才是開始！ 高齡患者銜接照護需求高，怎麼做？

陳仁

健康醫療網／記者王冠廷報導


醫院整合醫學暨醫療銜接照護，建立跨領域之整合照護模式，建立橫向資源整合，共同照護以降低病人反覆就醫及住院，提升醫療體系照護效能

68歲陳姓獨居老翁，因糖尿病足感染壞死，經彰基醫學中心整合醫療團隊收治後，不僅完成醫療照護，更透過住院中跨團隊評估與協助，順利申請低收入戶並轉院至護理機構，接受照護及復健治療。

多重疾病需跨科別合作　執行「住院整合照護計畫」
收治陳翁的彰基整合醫學科暨老人醫學科主任王志仁表示，彰基總院執行「住院整合暨醫療銜接照護」（下稱整合照護計畫），設置整合醫學科，提供整合醫學門診及住院病床，結合院內資源跨團隊全人照護，積極推廣住院整合及轉銜照護模式，目前已完成多件複雜個案的收治與轉銜。

像陳翁有腎臟病、高血壓及糖尿病，此次因右側糖尿病足感染合併多趾壞死、右側周邊動脈嚴重阻塞病感染，屬於需跨科別照護的複雜狀況，因此由彰基整合醫療團隊共同照護。團隊為陳翁會診整形外科執行死骨切除術及清創、心臟內科執行經皮穿刺血管內血管成形術，但因傷口持續惡化，只好執行右膝下截肢及皮瓣縫合；後續接受「住院整合照護」Skill-Mixed服務，由彰基整合醫療團隊共同討論，擬定出院後照護計畫。

提升自我照護能力　後續追蹤持續協助
王志仁進一步表示，陳翁左腳體感差、雙眼視力模糊，現又截肢需傷口照護、居家復健等；因此，建議轉至機構安置訓練，能使用助行器下床活動，且病況穩定、自我照護能力提升後，再返家比較安全。經過團隊與陳翁共同討論後，現陳翁已順利通過低收入戶申請、出院後入住慈心護理之家，彰基不僅知會村里長持續關心照護，也由個案管理師持續追蹤個案傷口復原、慢性病管理、關心輔具申請下床行走訓練的復能情形、提供後續照護資源等。

高齡社會照護挑戰　需落實出院轉銜相關資源
彰基整合醫學科醫師顏子傑指出，台灣進入高齡社會階段，人口結構改變也影響醫師專科化與醫療品質的發展，醫師需以全人的觀點照顧病患。而醫院整合醫學暨醫療銜接照護，建立跨領域之整合照護模式，建立橫向資源整合，共同照護以降低病人反覆就醫及住院，提升醫療體系照護效能；並針對病人的需求，透過垂直整合銜接住院及出院後的連續性照護，落實分級醫療與轉診制度，是高齡社會醫療需求者的後盾。