意外險對於什麼意外都賠嗎？須注意「主力近因原則」！

john66

意外險對於什麼意外都賠嗎？須注意「主力近因原則」！

民生電子報/
2024.07.12 06:11
   

撰文：高雄律師，王瀚誼律師事務所。 大家好，我們今天要來向大家討論，關於「意外險對於什麼意外都賠嗎？須注意「主力近因原則」！」的法律問題，一般來說，意外保險在無特約的狀況下，保險公司僅對於因「意外」而生的傷害事故負理賠責任，因此，如何證明傷害事故發生具有「意外」性是很重要的一件事。 再者，於證明傷害事故發生具有意外性後，如果得知結果背後是由許多原因所造成，此時依照過往實務見解，另可採「主力近因原則」來判斷，意外是否為造成傷害事故結果之主要有效而直接的原因，並加以認定意外與傷害事故的因果關係，而讓保險公司須負起理賠之責任。 不過只看上面的說明可能有點抽象，因此，以下我們將用實際的案例，來與大家討論幾個相關的問題：   【意外險對於什麼意外都賠嗎？】 Ａ於生前投保傷害保險，而於保險有效期間，Ａ因為機車意外傾倒致腿骨骨折，而進醫院急診住院，並於２周後不幸身亡，Ａ的死亡證明書上則顯示為「多重器官衰竭之自然死亡。」後續，Ａ的家屬請求保險公司理賠，而保險公司則以Ａ死亡證明書是自體免疫疾病之「自然死亡」、且Ａ生前長期就服用免疫之相關藥物為由，來否認Ａ的死亡與受機車意外傾倒致骨折有因果關係，並據以拒絕傷害保險之理賠。請問法院會如何看待這個案例呢？   一、在沒有特約之下，意外傷害保險的理賠範圍為何？ （１）事故具有排除人為因素之「意外性」 保險法第１３１條 第１項：傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。 第２項：前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。 依照保險法第１３１條第２項規定，意外傷害指的是非由疾病引起之外來突發事故所導致的傷害，因此，於排除個人自發性疾病（如多年慢性疾病、器官衰竭、細菌感染等）、故意過失等行為所造成的事件後，其餘來自外界且具偶發性而不可預料性的事件，方會被認為是具有「意外」性的傷害事故。（臺灣屏東地方法院100年度保險字第13號判決）。 （２）事故與傷害結果具「因果關係」 簡單地說，意外傷害是排除個人之可控因素後，所謂天外一筆飛來橫禍、想擋也擋不掉的事件！不過，需要注意的是，就算事件可以被認定為具有意外性質，但事件必須和傷害結果間要有因果關係，才能符合保險法中意外傷害險的理賠標準，因此，認定因果關係也是此類案件中頗為重要的地方，詳細可以繼續看下點的討論。 二、什麼是「主力近因原則」？過往的法院實務如何認定？ （１）初步之「相當因果關係」認定 一般判斷因果關係的方式，會採相當因果關係的認定，於一般社會通念之下，某事為某結果發生的必要原因，也就是沒有某事的的話，通常不會有某結果的發生，此時，即會肯定某事為發生某結果的必要條件，進而認定某事與某結果間具有相當因果關係。因此，這是一種結合事件當下常理之判斷，含有價值認定之法律因果關係。 （２）多種原因下之「主力近因原則」認定 但是如果某結果是由多件某事所共同造成時，例如於保險事故案件中，人在遭逢意外事故而死亡之前，還可能還同時包含後續之併發症、感染、免疫功能失調、慢性病加劇等狀況，此時，即會產生死亡結果的因果關係認定問題：「保險受益人會主張被保險人是因一開始的意外事故而致死亡、而保險公司則常以被保險人是因其舊疾或後續併發症為由而致死亡，而拒絕意外傷害險的理賠。」 因此，針對此類問題，過往法院實務見解（最高法院94年度台上字第1816號民事判決），則發展出「主力近因原則」，採用導致傷害事故最主要且有效的原因作為認定的標準，不過仔細思考之後，其實會發現這也只是上述相當因果關係之細緻化版本，更進一步以事件持續影響效力的角度篩選出重要的原因（找出最先倒掉的那塊骨牌！），以解決多種原因的因果關係認定問題。 詳細可以參考桃園地方法院１０５年保險字第６號民事判決的說明：「導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上 ，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因」 三、法院如何看待今天的案例呢？ 法院首先肯認Ａ因為機車外傾致骨折為意外事故，另外，於參考Ａ的病歷與健保資料並送請鑑定後，發現Ａ雖然患有免疫相關疾病並長期服用藥物，但是，Ａ是因為機車外傾致骨折之意外事故後（最先倒掉的那塊骨牌！），方才住院治療，進而感染肺炎與併發多重器官衰竭後死亡，因此，法院最終認定機車外傾致骨折之意外事故為導致Ａ死亡之「主力近因」，判決保險公司應給付意外傷害險之保險金