實支實付醫療險新制 7 月 1 日上路 金管會：以損害填補為原則

蔡仲子

實支實付醫療險新制 7 月 1 日上路 金管會：以損害填補為原則

金融監督管理委員會於日前修正「人身保險商品審查應注意事項部分條文」，七月一日起，實支實付型傷害醫療保險商品其保險金的理賠應以損害填補為原則，被保險人於同一保險事故中所獲得的理賠金額不超過實際負擔的醫療費用，避免民眾把實支實付醫療險當作賺錢工具。

金管會指出，人壽保險人於被保險人在契約規定年限內死亡，或屆契約規定年限而仍生存時，依照契約負給付保險金額。考量保險金額係保險契約最低的給付義務，為維護保戶權益，新修人身保險商品審查應注意事項第４０點之３明定人壽保險的死亡保險金給付，除主管機關另有規定者外，不得低於約定保險金額。

金管會進一步指出，為了使實支實付型傷害醫療保險商品落實損害填補原則，新修人身保險商品審查應注意事項第４８點規定實支實付型傷害醫療保險商品其保險金的理賠應符合損害填補原則，並依據「傷害保險單示範條款」的傷害醫療保險給付附加條款約定的理賠機制辦理。而實支實付型醫療保險商品依同事項第５７點規定，也需落實損害填補原則，並依據「住院醫療費用保險單示範條款」約定的理賠機制辦理。此外，為使要保人確實知悉所投保的實支實付型傷害醫療保險商品其保險金的理賠原則及應注意事項，同時也要求保險業須於要保書或要保文件揭露保險金的理賠原則及特別提醒事項聲明書，並經要保人簽署同意，以確保保戶權益。

金管會最後表示，對於分紅保單採綜合型保險方式設計者，有鑑於該等商品是於人壽保險的保險給付項目外再額外新增其他保險給付項目，為確保相關給付項目符合險種特性，以保障消費者權益，新修人身保險商品審查應注意事項第１９６點明定如有提供不參加紅利分配的非屬人壽保險保險給付項目者，屬新型態人身保險商品。

來源：法源法律網