賠人員未依規定辦理保險業務並涉及詐保案 處保險公司新台幣 720 萬元罰鍰

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理賠人員未依規定辦理保險業務並涉及詐保案 處保險公司新台幣 720 萬元罰鍰

金融管理監督委員會日前表示，有保險股份有限公司理賠人員辦理保險業務時，違反保險法相關規定，涉及詐騙案並騙取理賠款，金管會依保險法第１７１條之１第４項規定，處保險公司罰鍰新臺幣七百二十萬元。

金管會說明，保險公司臨櫃理賠案件，可由理賠人員自行受理、立案、登打系統及審核，卻未設計相關控管機制，導致內控設計及執行過程有違牽制原則。對於由理賠人員自行受理及審核的案件即後掃案件，未進行登記及控管，導致虛偽理賠申請案件亦得由理賠人員自行受理及登打系統，且未有跨單位的牽制功能，虛立賠案風險較高，保險公司也沒有規定後掃案件的限制條件。此外，公司辦理系統建檔的理賠受理人員及理賠覆核人員有相互出借密碼情形，惟公司未設立檢核機制，導致覆核作業形同虛設。

因理賠人員可自行於核心系統鍵入匯款帳號、聯絡地址及註記不發送簡訊等資料，所以該理賠人員利用匯款銀行僅檢核戶名及帳號，以及系統未檢核所鍵入聯絡地址是否與保戶核心系統留存資料相同，創立虛假理賠案，將理賠款項匯到其高中同學帳號，並於系統註記不發送簡訊通知保戶，及鍵入地址不全的聯絡地址，導致未依內規發送受理簡訊、結案簡訊通知客戶，以及未將匯款「給付通知書」郵寄至保戶。

金管會進一步說明，保險公司對後掃案件未依據掃描時限規範辦理結案歸檔且無進一步處理機制，請款作業無確認理賠結案作業的文件是否齊備的機制，且會計部門未檢視理賠給付內容相關憑證，僅憑系統核決金額即逕為入帳，保險公司發生理賠人員涉理賠詐領的重大偶發事件，卻未依法令規定及內規於事件發生當日立即通報經營管理階層主管。

金管會指出，依保險業內部控制及稽核制度實施辦法第５條第１項第３款規定，保險業應分別業務性質及規模，依內部牽制原理訂定保險商品理賠作業控制作業的處理程序，且應適時檢討修訂。該保險公司允許理賠人員自行受理、立案、系統建檔及審核，欠缺內部牽制，且未建立帳號登入ＩＰ檢核機制，致覆核機制未有效發揮功能，未落實執行理賠案件的結案歸檔及掃描內部控制作業程序，與同辦法第５條第１項第３款規定不符，依保險法第１７１條之１第４項規定，核處罰鍰四百二十萬元整。

金管會進一步指出，保險業內部控制及稽核制度實施辦法第５條第１項第８款規定，保險業應分別業務性質及規模，依內部牽制原理訂定關於會計、總務、資源、人事管理及其他各種業務的控制作業的處理程序。公司請款作業及會計作業均未確認有無理賠文件等外部憑證，即逕予請款及入帳，與該款規定不符，依保險法第１７１條之１第４項規定，處罰鍰一百八十萬元整。此外，同辦法第５條第１項第１２款規定，若發生重大偶發事件，應制定相關處理機制，該公司未依法令規定及內規於重大偶發事件發生當日立即通報經營管理階層主管，並向金管會辦理重大偶發事件通報，與同辦法第５條第１項第１２款規定不符，依同法第１７１條之１第４項規定，處罰鍰一百二十萬元整。

來源：法源法律網