肢體衝突導致心臟病發死亡，意外險賠嗎?

2586

肢體衝突導致心臟病發死亡，意外險賠嗎?
日期：2008/06/02
  
  

爭議點

被保險人之死亡是否符合雙方所 簽訂之保險契約所約定之保險事故即「意外傷害事故」

案例說明

原告之父親鍾○○生前投保花旗團體傷害保險金額貳佰伍拾萬元，於八十九年二月二十日因與案外人楊森華、蘇志揚等人發生肢體衝突而意外死亡 ，原告向被告（富邦人壽保險股份有限公司）提出理賠申請，經多次郵局存證信函催告，詎料被告於九十年七月十九日回覆其死亡原因為：因心臟病導致『心因性猝死』（台灣台南地方法院檢察署檢察官八十九年偵字第一三０九七號不起訴處分書） ，不符合「意外傷害事故」之定義，拒絕給付保險金。

原告論點

緣原告之父鍾庚申生前向被告投保意外險（保單號碼Ｇ0000000）保險金額貳佰伍拾萬元，因原告之父於八十九年二月二十日在台南縣善化鎮○○街四十八巷二號與案外人楊森華、蘇志揚等人發生肢體衝突，而意外死亡，此有台灣台南地方法院檢察署相驗屍體證明書上記載意外死亡為證。
原告於九十年五月十八日向被告申請意外死亡理賠，經多次郵局存證信函催告 ，詎料被告於九十年七月十九日回覆非意外死亡拒絕理賠，惟原告之父，死於意外，已有驗屍證明書為證，並另向國內其他人壽保險公司（如國泰、國華人壽公司）申請意外死亡理賠，均已獲賠結案，惟被告藉詞所附申請文件無法判斷係屬保險範圍，並要求提供地檢署之起訴書，原告以無當然義務，而覆知被告自行設法取得，並不得以此歸因於遲延給付之因素，為此保險契約第五條之之約定請求判決如訴之聲明。
被告論點

查本件原告因為花旗團體傷害保險契約之受益人，惟被保險人鍾庚申於投保上開意外身故保險時，其指定之受益人，除原告之外，尚有乙○○一人，故原告單獨起訴請求給付全部保險金，己有未合。
本件原告向被告申領保險金時，並未依「花旗團體傷害保險」契約條款第十九條（身故保險金的申領）第二款規定，自行提供「意外傷害事故證明文件」予被告審核，另觀原告起訴狀自承「：：鈞院審理本案如須此項起訴書，被告理當提供，以供參考。」等語，即明原告本件請求保險金之條件，因其拒絕配合提供證明文件，顯然尚未成就。
本件被保險人之身故，係因疾病所引起，即非意外傷害事故保險之範圍，被告依約並無給付保險金之義務。台灣台南地方法院檢察署檢察官八十九年偵字第一三０九七號不起訴處分書，其理由既己明認：被保險人鍾庚申係因心臟病導致「心因性猝死」，自不符合右開保險契約「意外傷害事故」之定義，故其身故原因，並非被告承保範圍，原告據此請求身故保險金，應無理由。
被保險人故意行為導致之身故，原告亦不得請求給付保險金。本件被保險人鍾庚申確於八十九年二月二十日與人發生口角衝突，進而導致心臟病發死亡，則其心臟病發，與其自身之故意行為，實互為因果，被告就被保險人故意行為所導致之死亡結果，既於右揭保險契約條款明定予以除外，自無庸負給付保險金之義務。
意外傷害事故，指「非由疾病引起之外來突發事故」，傷害保險之意外事故，究由疾病引起或由外來突發事故，認定固經常引起爭議，惟實務及通說之見解，意外事故之認定，應著重「主力進因原則」，以是否突發性、意外性（即不可預知性），外來性等因素作個案客觀之認定，若無癲癇病史，則外傷僅為導致死亡之間接因素與外傷致死尚有不同。本件依台灣台南地方法院檢察署相驗屍體證明書所示，被保險人鍾庚申死亡之原因，其中「直接引起死亡之疾病或傷害」己載明係出於心因性猝死，而「先行原因」則係肢體衝突。
台灣台南地方法院檢察署八十九年度偵字第一三０九七號不起訴處分書理由已明認：「：：鍾庚申於當日十四時許，與被告等之衝突完畢後，進入屋內隨即倒地，心臟病發：：」足證被保險人鍾庚申並非在肢體衝突時當場死亡，且衝突後既能進入屋內，則肢體衝突即使造成身體傷害，其傷害程度亦絕非嚴重，則鍾庚申死亡之直接原因應係「心因性猝死」，至於「肢體衝突」乙節，充其量僅為間接因素而已，要與首揭判決意旨所稱「意外傷害事故」之要件不符。
原告稱本件死亡事故發生後，訴外人國泰人壽業已理賠云云，惟八十五年九月五日財政部修正傷害險保單示範條款之前，國內人壽保險公司就傷害險之承保範圍，以國泰人壽「附加傷害保險給付特約條款」第三條為例，概僅約定「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約的約定，給付保險金」等語，並未將「疾病引起」之因素排除，因而在疾病及傷害引致保險事故發生後，保險公司皆同意理賠 。
訴訟過程

第一階段（台北地方法院一審）

　　兩造有爭議者，為被保險人之死亡是否符合雙方所簽訂之保險契約所約定之保險事故即「意外傷害事故」乙節 ，法官就此一爭議點加以分項說明：

傷害保險之意外事故，究由疾病引起或由外來突發事故，認定固經常引起爭議，惟實務及通說之見解，意外事故之認定，應著重「主力進因原則」，以是否突發性、意外性（即不可預知性），外來性等因素作個案客觀之認定，合先敘明。
依台灣台南地方法院檢察署相驗屍體證明書所示，被保險人鍾庚申死亡之原因，其中「直接引起死亡之疾病或傷害」己載明係出於心因性猝死，而「先行原因」則係肢體衝突，至「其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況」乙欄，復註明死者有「心臟冠狀動脈中度至重度鈣化性動脈硬化病變，心臟陳舊性心肌梗塞心臟二尖瓣病變」等症狀。而被保人衝突後仍能進入屋內，足證肢衝突即使造成身體傷害，其傷害程度亦絕非嚴重，充其量僅為間接因素而已。
根據法醫報告的內容並無極證據足以證明，因衝突所造成之外傷會導致被保險人死亡。而鑑定結果亦認定死亡原因：「甲、心因性猝死。乙、肢體衝突」，其他對死亡有影響之身體狀況：「心臟冠狀動脈中度至重度鈣化性動脈硬化病變，心臟陳舊性心肌梗塞心臟二尖瓣病變」等症狀，足證被保險人鍾庚申死亡原因係心因性猝死，而非外力直接導致之結果。
綜上所述，本件被保險人鍾庚申既不屬非由疾病引起之外來突發事故而死亡，自非保險事故發生，從而原告依保險契約之法律關係，訴請被告給付系爭保險金，自非有理，應予駁回。
第二階段（台灣高等法院上訴更審）

　　 上訴人對於中華民國91年6月28日臺灣臺北地方法院90年度保險字第188號第一審判決提起上訴。此次上訴，高等法院判定富邦人壽保險公司敗訴，應給付上訴人新台幣貳佰伍拾萬元，及自民國九十年六月六日起，至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。第一、二審及發回前第三審訴訟費用由被上訴人負擔。其理由如下：

按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋。「被保險人或受益人僅須證明保險事故之損害業已發生即可，保險人如主張其有免責事由，應由保險人負舉證之責。」（最高法院74年度台上字第848號判決意旨參照）。
本件被保險人鍾庚申投保之「花旗團體傷害保險」保單條 款第5 條係約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指「非由疾病引起之外來突發事故」；第6 條亦約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第5 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故之日起180 日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險金」。
又財政部保險司87年8 月13日台保司字第000000000 號亦函示：「．．．修正後之『意外傷害事故』，係指非由疾病引起之外來突發事故．．．」（見原審卷第31頁）。是依上開說明及保險契約之約定，所謂「意外死亡」乃係指被保險人因遭遇非由疾病引起之外來 突發事故，致發生死亡結果而言。
所謂相當因果關係，係以行為人之行為所造成的客觀存在事實為觀察，依吾人智識經驗判斷，通常均有發生同樣損害結果之可能者，該行為人之行為，即與損害間有因果關係。準此，倘被害人之身體狀況，加上外來之加害行為，在通常情況下即會發生該當結果時，仍應認加害行為與損害間有相當因果關係存在。本件上訴人之父即被保險人鍾庚申為罹患「中度至重度」之心臟冠狀動脈、二尖瓣病變之人，因與楊華森、蘇志揚有肢體衝突，被楊華森以手拉勒鍾庚申之衣領三、四分鐘，致引起鍾庚申心臟冠狀動脈中度至重度鈣化性動脈硬化病變、心臟陳舊性心肌梗塞及心臟二尖瓣中度至重度瓣膜病變，送醫急救後即惡化轉為心因性猝死。足證被保險人鍾庚申係於與蘇志揚、楊森華發生肢體衝突後，返回屋內旋即死亡。則參酌台灣台南地方法院檢察署法醫季麟慶所證：「....認為死者導因於肢體衝突，引起情緒激動引起心因性猝死，肢體衝突與死者之直接死因及心因性猝死有直接因果關係」。從而，上訴人據以主張鍾庚申之死亡原因係屬上開保險契約所定「意外死亡」，應屬可取。
被害人鍾庚申死亡，是否符合系爭保險契約第21條第1項第2、3款約定之除外責任？經查，被保險人鍾庚申於89年2月20日凌晨與蘇志揚發生口角，經警處理後已各自返家，而蘇志揚二人係於當日下午1時許始至被保險人住處尋仇而發生肢體衝突致被保險人死亡，已如前述，是凌晨時之口角衝突與被保險人死亡事故之發生，無必然之因果關係存在，自不能以此推論同日下午1時多，蘇志揚等2人再自行前往理論所生之「肢體衝突」，亦與其死亡間有相當因果關係，則被上訴人以鍾庚申之死亡，係源於自己於凌晨之故意挑釁行為所致云云置辯，即不足採信。
按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條定有明文。經查，上訴人主張其於90年5 月18日即備齊相關證明文件向被上訴人公司申請理賠，該相關文件於同年月21日送達被上訴人，惟經被上訴人於同年6月26日通知上訴人拒絕理賠等情，已如前述，是上訴人依據上開規定，請求被上訴人就所應給付之保險金，自90年6月6日起加付法定遲延利息，自屬有據。
第三階段（最高法院三審定讞）

　　按上訴第三審法院，非以原判決違背法令為理由，不得為之。本件上訴人對於原判決提起上訴，雖以該判決違背法令為由，惟核其上訴理由狀所載內容，無非仍就被保險人鍾庚申身故之原因，有無系爭保險契約約定之除外責任情形等原審取捨證據、認定事實及解釋契約之職權行使，指摘其為不當，並就原審所為論斷，泛言未論斷或論斷違法，而未表明該判決所違背之法令及其具體內容，暨依訴訟資料合於該違背法令之具體事實，並具體敘述為從事法之續造、確保裁判之一致性或其他所涉及之法律見解具有原則上重要性之理由，難認其已合法表明上訴理由。依首揭說明，應認其上訴為不合法。至此全案終結。



910628 台北 地方法院初審
970225 高等法院上訴更審
970最高法院三審定讞

kk3078

這判決是正確的ㄚ...
因為意外險是需要因果關係的...其造成被保險人死亡最主要的原因是因為心臟病....用簡單的邏輯來說..即把心臟病拿掉被保險人會不會因只死亡,如果會死那就是主因如果不會死那就非主因所以本案才拒賠...
用最簡單的列子來說明
如>>兩個人打架...打到一半其中一方因為心臟病發身體不適結果打輸了....因為一時散神被打中頭部流血不止死亡...這就一定會陪,又如果打架中因為太激烈導致心臟病發倒地死亡那就是不賠囉....上面的案列就看看倌您的智慧囉