查看: 2827|回覆: 17

[法律常識] 保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧 [複製連結]

taipei9587

見習天使

Rank: 2

狀態︰離線

電梯直達

1樓

發表於 2008-10-7 20:21:00 |只看該作者 |倒序瀏覽 | 被感謝次數

x 1

花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。

〈爭議1〉住院理賠日額少1天
案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補償金。

威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭議。

保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從8月12日住院至月14日，保險公司才會理賠3天日額。

〈爭議2〉到急診室吊點滴，卻不理賠急診津貼
案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室吊點滴，3、4個小時後才回家休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。

一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關給付。
〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍與可能並發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外責任還一堆，那不如不保。

中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作復健。但在申請相關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。

一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。
〈爭議5〉先天疾病不理賠
案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕理賠。

由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。
〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。

台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。

阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫療險理賠條件。
〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。

除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。

賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。
〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。

根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？

以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不提出病理切片報告，保險公司可以不賠。

只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。

許多人都是要申請理賠時才被刁難
也沒有視自身狀況研究如何投保
還是找個可靠專業的保險業務比較好

喜歡嗎？分享這篇文章給親朋好友︰

檢舉

哲哲民

初級天使

Rank: 3 Rank: 3

狀態︰離線

2樓

發表於 2008-10-7 21:55:13 |只看該作者

又增加許多保險知識拉...真是受益良多感謝

檢舉

旅行客

座天使(七級)

Rank: 10

狀態︰離線

3樓

發表於 2008-10-8 13:22:11 |只看該作者

這篇文章真的太實用.好棒.

我會把它收藏起來.謝謝大大的分享

檢舉

JASONL

初級天使

Rank: 3 Rank: 3

狀態︰離線

4樓

發表於 2008-10-8 13:22:23 |只看該作者

有些保險業務員只會一直遊說保戶買保險拼績效，而忽略保戶真正的需求，有些人則是分別買了好幾家

保險公司的保險，卻不知道自己的保障已經重複，未來理賠問題一堆，我認為一個好的保險業務員應該

針對客戶的需求和經濟能力，幫客戶量身訂製最符合他的保單內容，並且要不厭其煩的把保單的規定和

內容向客戶說明清楚，不能語帶保留，最重要的是要有「良心」。

現在考保險證照都要加考一科「金融常識和職業道德」，考過的人都知道這一科很簡單不用太花功夫準

備，但是真的把職業道德放在心上的又有幾個？

已有 1 人評分	SOGO幣	收起理由
冷月吟荷	+ 5	您的真誠回覆內容精闢，堪為表率，值得鼓 ...

總評分: SOGO幣 + 5 查看全部評分

檢舉

asrsa

正天使(一級)

Rank: 4

狀態︰離線

5樓

發表於 2008-10-8 15:36:28 |只看該作者

嗯，看完了之後，真的覺得保險都是在騙人的!

之前看另一篇保證保的老人險就覺得很超過了

可是不保又好像沒有保障，所以還是要遇到好的保險業者!

貧僧法號【夢遣】~

檢舉

璋琦

大天使(二級)

Rank: 5 Rank: 5

狀態︰離線

6樓

發表於 2008-10-9 03:41:07 |只看該作者

你講的好像是以前的保險公司因業務員本身所造成的問題
我也是在外商保險公司任職快20年我的公司從來不會發生這種事
因為業務員有責任  及義務協助客戶獲得最好的理賠
我相信其他保險公司也是如此做法雖然我以前也曾遇到理賠的問題  也協助一些人獲得更好的理賠
也許以前會可能發生但現在機率不大因為現在明智已開而且客戶又會爭若不理賠搞不好就告官上報有誰敢不賠

保險公司是不敢犧牲商譽這一點可以放心

不過有許多時候是反而是醫生或是客戶自己造成理賠的問題
如醫生的症狀寫的不清楚(應該是有些公司的症狀本就沒有全部涵蓋可以比較保單條款手術名稱項目有幾頁愈多頁數的愈詳盡)
或是客戶認為沒花多少錢就沒申請

當然還有許多因考慮有廣告之嫌所以細項就不提
若真有理賠的問題  也可以向(好像是  一時記不起來)  保發中心申訴這就可以獲得合理的解答

已有 1 人評分	SOGO幣	收起理由
絕對官僚	+ 4	您的真誠回覆內容精闢，堪為表率，值得鼓 ...

總評分: SOGO幣 + 4 查看全部評分

檢舉

0911887971

初級天使

Rank: 3 Rank: 3

狀態︰離線

7樓

發表於 2008-10-9 09:04:47 |只看該作者

真是實用的常識
謝謝大大分享

檢舉

sung159

見習天使

Rank: 2

狀態︰離線

8樓

發表於 2008-10-10 15:40:26 |只看該作者

案例真實
讓人獲益良多

檢舉

REDANGL

正天使(一級)

Rank: 4

狀態︰離線

9樓

發表於 2009-6-3 16:24:10 |只看該作者

之前我媽的妹妹就是在國X人壽做保險，我媽當然也買了人情的5份，
不過都只有讓我阿姨賺錢的份，一堆都是申請不到的理賠，
搞不懂申請不到理賠的買保險做什麼？每年繳納麼多錢，無奈，
結果我那個阿姨最後也是乳癌病逝，39歲，
所以還是要做良心事業啦，因為他該爭取的都沒幫我們爭取，
只有重視他自己的績效跟年終，叫我們不要退保，好讓他賺錢！
現在我也不會買任何一家的保險，因為繳納麼多錢，全部都不予理賠，
哪那麼多閒時間跟他上訴或是纏訟什麼鬼東西的浪費時間。

都是有錢人的權利。

檢舉

weier

見習天使

Rank: 2

狀態︰離線

10樓

發表於 2009-6-3 23:25:37 |只看該作者

其實保險真的要跟"做的久"的人買...
最近我家就有發生小朋友肺炎住院結果出院要申請時,保險員是一個新人(就的承保人沒做了).當時小孩子住院七天,結果那位小姐說,這樣只能申請六日,急診當天不算.我就跟他說 ,不是這樣的,你回去再去問問前輩,一定是申請七天,還好他沒很堅持的跟我爭辯.最後送支票來時,果然是計算七天(其實保險公司也是有遵守規則的,不會亂算.只是遇到不會的會比較OOXX).
另外我哥哥操作工具不慎,目前手指有骨折,他的承保人是做很久的區經理.他就非常為客戶著想,跟我討論了許多賠償的事宜,也很認真答覆.所以我認為,其實在要保時,跟做的久了的人承保,其實他會幫我們想到許多我們自己沒想到的項目的.不過也是有非常認真的新人的~畢竟現在保險不是你想做就能做了,還要考好幾張證照呢...

已有 1 人評分	SOGO幣	收起理由
絕對官僚	+ 3	您的真誠回覆內容精闢，堪為表率，值得鼓勵 ...

總評分: SOGO幣 + 3 查看全部評分

檢舉

12 下一頁

返回列表

本論壇為非營利自由討論平台，所有個人言論不代表本站立場。文章內容如有涉及侵權，請通知管理人員，將立即刪除相關文章資料。侵權申訴或移除要求：abuse@oursogo.com
GMT+8, 2024-9-17 03:57	手機版\|SOGO論壇

	品味生活\|休閒天地\|興趣嗜好\|學術藝文\|女性頻道\|電腦數位\|遊戲天堂\|影視音樂\|宗教綜合\|綜合圖片\|綜合影片\|成人園地
	© 2004-2024 SOGO論壇 OURSOGO.COM

[法律常識] 保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧 [複製連結]

熱心參予論壇活動及用心回覆主題勳章