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BluesSoul

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tony650329

治療方式及預後

一、保守治療

若採取保守治療9%的病人可以完全恢復運動功能(15,17)。根據Noyes三分法則；有1/3的病患復健即可改善，而有1/3病患病情惡化，另外1/3病患病情無變化。影響採取手術治療與否的因子有：關節的鬆弛度、膝關節不穩定發作的頻率、半月軟骨的損傷、退化性關節炎、日常活動程度等。保守療法包括運動復健計劃、採用護膝與改變活動，避免產生膝不穩定的動作。

二、手術治療

單純的韌帶縫合癒合不好，且癒合後會有強度問題，因此目前開刀的方法是取移植物，作前十字韌帶重建手術。移植體可分三類：自體移植物、異體移植物、合體移植物(1,4,6,8,11)。目前最廣被使用的是骨—髕骨肌腱—骨自體移植物。因為兩端帶骨頭，移植後植體兩端是骨對骨的癒合，故癒合良好。但其問題主要在約有20-25%的病人，術後會發生前膝部疼痛。第二常用的是用腿後肌腱自体移植物。另外也可以用股四頭肌肌腱或異体移植肌腱，來作重建所用之移植物。移植物兩端的固定，可以用阻斷式螺釘、特殊的固定物(如endo-button)、一般螺釘，或使用可吸收的生物骨釘(如cross pin)來固定。前十字韌帶重建手術後如果加上積極的復健訓練，病人可以在6個月左右回復正常的運動。

前十字韌帶重建手術的目標，在於保護膝關節免於反覆性的傷害，使病患往後的日常生活膝關節穩定，給予運動員穩定的膝關節從事高風險運動，避免創傷後關節炎的產生。前十字韌帶重建的手術適應症如下(7)：(1) 參與膝剪力，跳躍，扭轉等活動的活躍運動選手。(2) 活動力強而前十字韌帶撕裂及可修復的半月軟骨撕裂的病患。(3) 活動力強而前十字韌帶撕裂且合併另一條主要韌帶完全斷裂(後十字韌帶；內側副韌帶&外側副韌帶)的病患。(4) 病患為日常生活關節不穩定所苦。
現代科學日新月異，低侵犯性的內視鏡手術已是必然的趨勢。關節鏡前十字韌帶重建手術有下列優點：(1) 免除關節腔切開。(2) 降低對脂肪墊的傷害。(3) 避免關節軟骨乾燥。(4)在進行股骨附著時有較好的視野。(5) 較少產生術後髕骨—股骨疼痛。

植體的選擇與固定方面，1/3髕骨韌帶初期即有很好的張力和強度，由骨對骨的癒合產生固定作用較佳等優點(2,12,21)，可是術後卻可能有髕骨—股骨疼痛，髕骨韌帶發炎，髕骨骨折，股四頭肌虛弱等併發症產生的可能(13,14,16)。膕旁肌腱植體較少產生的供應植體區的疼痛(4,5,10)，可是卻有需要較長的軟組織-骨頭的癒合時間及手術初期植體強度不足等缺點。為了改善此缺點，膕旁(hamstring)肌腱植體可採用雙條四股(double quadrupled)以增加最初的韌帶張力強度及增加橫切面的半徑(6)，根據生物力學研究，上述的肌腱植體比前十字韌帶和髕骨韌帶更強韌。在組織學研究中亦發現膕旁肌腱用於前十字韌帶重建術後有相同韌帶化(ligamentization)的過程，並有足夠的性質使用於前十字韌帶重建手術，而我們先前的研究亦證明應用膕旁肌腱作為重建植體已是相當好的選擇(9)。

目前我們使用新一代的組合式移植韌帶(骨一膕旁肌腱一骨，內含纖維蛋白的組合式移植物)(圖1)利用骨對骨的癒合，以改進軟組織與骨頭間癒合的疑慮，加上使用具生物趨化性及分裂性的(chemotactic and mitogenic)纖維蛋白來加速移植物韌帶化的步驟，運用可生物吸收性的骨釘及螺釘來固定移植物，使其與宿主癒合成一體。使用可生物吸收性的骨釘及螺釘來固定移植物，除了可減少術後磁震攝影追蹤檢查時的干擾外，萬一病患不幸再度前十字韌帶折裂時，亦可減少移除金屬固定物的步驟。

tony650329

後的照護及復健

對骨科手術而言，適當的復健活動對手術後病患功能的恢復有決定性的影響。十字韌帶術後的復健計劃(18-20)，將有助於病患較快且安全的復原到原先的運動能力。

前十字韌帶重建手術後會使用冰敷及壓迫以減少術後的腫脹，並以護具鎖定於膝全伸直姿勢。每天一次，去除護具或放鬆鎖定，練習彎膝至90度(連續被動式運動器輔助)，兩週後開始漸進全體重支撐，負重行走及睡覺時，都要使用護具保護。肌力訓練方面，術後即可進行股四頭肌等長收縮及直抬腿訓練，兩週左右可踩固定式腳踏車，六週後加強肌肉訓練，支架保護下，彎膝及加強肌肉訓練，並以閉合動力式肌肉強化運動如腳踏車、梯階上下、靠牆滑動、平衡滑板等較為合理有效。半年後可一般人可正常運動，運動選手9-12個月可安全的回競技場。關節活動的計劃如下：

第0週：被動活動0-90度
第1週：被動及主動活動0-30度
第2週：被動及主動活動0-60度
第3週：被動及主動活動0-90度
第5週：被動及主動活動0-120度
第6週：全關節伸展，屈曲活動

在一連串的復健計劃中，應密切與醫師保持聯繫，並接受醫師的指導，不宜隨意改變進度，以避免過快的復健造成韌帶的傷害。