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李雪雯／「實支實付型保單副本理賠將取消」根本就是引誘保戶上當的假議題！
2015-10-01 聯合新聞網 李雪雯
最近，又見到很多保險業務員，四處傳遞著「最快明（2016）年下半年，實施實支實付型住院醫療險『副本不理賠』」的新聞。而且，還直接引用29日某報採訪「業者說法」，言之鑿鑿表示「市場預期主管機關可能在明年初宣布改為只能正本理賠，業者估最快明年下半年實施的新聞。
但筆者不死心，再度透過管道詢問了金管會保險局的官員，並且得到的正確答案，還是金管會在之前的回覆「本會目前就實支實付型醫療保險理賠單據之議題，目前仍處於討論的階段，並無媒體報導『實支實付醫療險，明（2016）年全面改回只賠正本』之問題相同。
也就是說，有關實支實付型住院醫療險保險金申領方式的規定，還是與之前公佈的「人身保險商品審查應注意事項」的第48及57條條文為準
（http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law130.htm），完全沒有要改變的意思。而這兩條內容簡單來說，就是以下表格的整理內容：
不過話說回來，如果金管會三令五申，都不斷重複澄清「沒有要把『可副本理賠』實支實付型住院醫療險改為『只能正本理賠』的問題」，為何市場上三不五時，就會出現相關的新聞，以及眾多業務員的瘋狂轉貼？！
因為說穿了，最近四處散佈「不再副本理賠」新聞的業務員，主要目的也還是在於運用新聞事件來「拉抬業績」。但是，其中相當惡劣的，卻是想藉由一些硬掰出來的錯誤說法，想要嚴重誤導民眾「加買」保單。
為什麼這樣說？先來看看該新聞引用業者的以下說法：
新政策上路不會溯及以往，所以目前各保險公司提供副本理賠的保單仍然不受影響，民眾不必擔心，也就是如果已經買3張，3張都會賠。但未來若取消後買的新保單只賠正本，不論買幾張都只能賠1張。
保險業務員還說：未來保險公司推出只能正本理賠的新保單，費率自然會比較便宜，但相較目前仍然較吃虧，建議趁副本理賠保單停賣前，若有預算可多買增加保障，超額理賠當然保戶比較划得來。
某業者說：未來一旦副本無法理賠，對民眾的影響是，如果本來跟10家保險公司每家各買10萬保障的保單，可理賠100萬，但未來因為只能正本理賠，醫院的正本收據只能跟1家申請，理賠金額只剩下10萬元。
老實說，不管保險公司在許多該理賠，卻不理賠或惡意刁難上，到底有多麼令人不滿，但筆者個人仍然是非常反對這種「同一份花費，卻可以用副本理賠的方式，向各家保險公司申請到足額保險金的『賺錢』方式。
因為根據金管會的解釋，「實支實付型醫療保險主要係以填補被保險人，因就診產生之醫療費用為目的，具有補償保險之性質」。也就是說，被保險人住院實際花費10萬元，申請到10萬元才符合「費用補貼」的真意；假設如「業者所說」，向10家投保，每一家都給付10萬元、總共可得100萬元，那就真的叫做「靠保險賺錢」，而不符合保險真正的意義。
如此一來，業者的這種「超額理賠對保戶比較划算」說法，難道沒有「故意引誘保戶獲取「不當得利」之嫌，並且應該受到金融監理單位的「嚴重糾正與處罰」嗎？！
也許讀者會說：「我也並不是想要靠保險賺錢，但現在健保財務困難，再加上實施DRGs新制之後，保戶實際住院天數減少，花大錢的自費項目增加，不透過副本理賠，如何能夠『補貼被保險人實際醫療損失』？！特別是如果未來不論買幾張，都只能賠一張時，我當然要趕緊加買保單嘍」。
以上保戶的憂慮沒錯，但保險業務員說「未來不論買幾張，如果只能正本理賠，就只有賠一張保單」的說法，根本就是刻意欺騙大眾。因為從以上讀者所擔心的「保單無法補貼損失」問題來看，其核心並不在於「有沒有副本理賠」？而在於「保戶到底買足了保障沒有」？
為什麼這麼說，筆者實際以下面例子解釋，讀者也許比較能快速進入狀況。就以高齡化人口常做的，也就是自費項目的心導管自費塗藥支架為例吧。目前各醫院的自費差額約6~10萬元。
以整數的10萬元來計算，如果某次因為急性心肌梗塞住院後，醫師判斷需要裝設支架，那保戶買的實支實付型住院醫療險，不管是只有一張，還是有兩或三張，但加總起來的「每次住院限額」只有5萬元，那麼，不論保戶用的是正本還是副本，最多，也只能拿到5萬元的「醫療費用損失補貼」，而不是真正花費的10萬元。
相反地，如果保戶所購買保障充足，就算保險公司一律規定需正本理賠，保戶也一樣可以享有足額的醫療費用損失補貼。而不是像新聞中，業務員只用「未來若取消後買的新保單只賠正本，無論買幾張都只能賠1張」的說法，就可以錯誤誤導民眾的。
因為同樣以上面裝設心導管塗藥支架，自負差額10萬元為例，假設保戶分別向兩家保險公司，投保「每次住院醫療費用限額5萬元」的保單。根據熟悉理賠實務的保險業務員的說法，保戶實際在理賠時，可以先用收據正本，向其中一家保險公司申請「最高5萬元」的保險理賠金，並且請該公司開立一張「給付差額證明書（5萬元）」。
保戶之後再拿此一證明，向另一家保險公司，申請另一筆「最高5萬元」的保險理賠金。如此一來，保戶實際花費是10萬元，所領保險理賠金也剛好是10萬元。
由以上的舉例，可以方便讀者了解問題的答案，完全取決「有沒有投保高於實際醫療花費金額的保額」，並且看出「只有多買『副本可理賠的保單』，才能足額提供損失補貼」，根本就是個徹頭徹尾由業者刻意創造出來的假議題。
因此，筆者想要在此再次提醒讀者的是：購買實支實付型住院醫療險，重點根本不是在於「能不能買到雙實支、三實支」，而是在於「有沒有買足符合現在各醫院自費項目增多之下的充足保額」。
也就是說，如果保戶只聽從業務員說的，買了雙實支或三實支，但每一張保額都很低、加總保額也不高。它還是可以發揮一定的保障功能，只是，可能在自費項目越來越多、金額越來越高之下，這種保單就只有「保小不保大」的能力了。
當然，讀者可以用「多買保單或保額」來因應。只不過，保戶卡在現實面上，將有一些問題必須面對。首先是「所有保額都有其成本」，如果保戶想要「保障更大」，所付的保費當然就得「水漲船高」。
對於保戶來說，保額越高，就比較不擔心未來有大筆醫療費用風險，找不到出「補貼損失」的窗口。但是，從「保額與保費呈正向關係」、「風險不可能完全靠保險補足」，且「沒人能說得準，醫療費用的風險金額到底多少才叫『足夠』」等角度來看，筆者只會建議有需要的民眾，一切都應該依「可支付預算」，而不是「投保金額」為購買標準。
其次，在現今開放副本理賠之下，各保險公司會允許保戶購買的金額，甚至是答應承保的機率，恐怕也將有所限制。因為目前市場上，會接受「可副本理賠」實支實付型保單的公司，最多只會到第二或第三家。也就是說，保戶想要「四實支」，會有「買不到保單」的困難。
甚至，有的保險公司堅持做「老大」，也就是保戶日後買多少家公司的商品都沒關係，但自己必須是第一家，且未來實際申請理賠時，一定得要正本，完全不接受副本。所以，之前還聽說過有保險公司，要保戶先解掉其他公司的實支實付型住院醫療險，才願意承保的案例，保戶不可不慎。
而且更重要的是：保額永遠沒有「買足」的標準，而只有「最適」的原則。因為，到底投保多少保額，才能叫「足夠」呢？如果保額設得太高，每次花費金額卻不高，那多買保額所花的保費，不就有「過高之虞？
舉例來說，如果保戶投保的是「每次住院限額1萬元、每次住院醫療費用限額30萬元」，但99%的住院花費，每日只有2000元、每次住院最多3萬元，那麼，以上的投保金額，也許符合「足夠」，卻並不是「最適當」的標準。
所以，筆者建議有相關保險需求的民眾，首先，保險不是買越多越好，而是「預算與保額都要相符」。因此，保戶最好以「有限預算所對應的最高保額」，做為投保的依據。
舉例來說，保戶認為自己常去醫院的「每日病房差額」是2000元，而預料「每次住院醫療費用限額」可能會落在6萬元，就可以依照這樣的標準，去找尋「可列入考慮」的保單。
保戶可以選一張「每日住院限額2000元、每次住院醫療費用限額6萬元」的保單一張；或是各買一張「每日住院限額1000元、每次住院醫療費用限額3萬元」的保單，共兩張；亦或是各買一張「每日住院限額500元、每次住院醫療費用限額1.5萬元」的保單共4張…。
但不論是哪一種情形，且由於每一張保單在同一性別、年齡與保額上的年繳保費不盡相同，民眾在進行選擇時，都應注意「總繳保費」必須與「個人的保費預算」相符。
其次，如果可能的話，最好是「同一保額分別向兩家保險公司投保」（以上面「每日住院限額2000元、每次住院醫療費用限額6萬元」為例，可以拆開為「各買『每日住院限額限額1000元、每次住院醫療費用限額3萬元』」的兩張保單）。這樣做的理由是：每一家保險公司的理賠標準與寬嚴程度不一，分別向兩家公司購買，理論上比較具有分散風險的功用。
最後，已經買過其他家公司實支實付型住院醫療險的保戶，在填寫要保書時，一定要誠實地在上面勾選正確選項。否則，保戶未來理賠時，就不能享有「在投保限額之內『實支實付』」的優點。
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來源: http://fund.udn.com/fund/story/7488/1222346
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實支實付型醫療保險應以填補健保給付不足為目的. |
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發表於 2015-10-4 09:32:32
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