臨終前殘廢，符合殘廢保險理賠範圍嗎？

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臨終前殘廢，符合殘廢保險理賠範圍嗎？

民生電子報/
2024.06.25 07:05
   
撰文：高雄律師，王瀚誼律師事務所。 註：保險契約依個案仍有差異，本文章僅為案例分享，無法適用各種保險契約！ 大家好，我們今天要來向大家討論，關於「臨終前殘廢，符合殘廢保險理賠範圍嗎？」的法律問題，這尤其會發生在因病、或是意外而急性死亡的狀況，到底保險公司會如何判定相關的殘廢狀況，並予以理賠保險金呢？ 以下，我們將會用實際的案例，來向大家討論幾個相關的法律議題： 相關殘廢保險定型化契約條款，是如何規定機能永久喪失的理賠標準呢？ 尚未有機能永久喪失的證明時，有辦法請領相關殘廢保險嗎？ 法院如何看待今天的案例呢？ 【臨終前殘廢，符合殘廢保險理賠範圍嗎？】 A於107年11月上班途中，在路口昏厥並經緊急送醫，診斷發現A為肝癌、胃腸道出血、肝炎併肝硬化、腎結石併腎腫等等症狀，醫生指出A僅能再存活3個月，嗣後A於108年2月16日不敵病情，而終不幸逝世。 後續，A的家屬想起，A生前曾投保過相關殘廢保險，於是便以「A於死亡前，肝臟功能已喪失，而為機能永久喪失之殘廢狀態」為理由，向保險公司請求給付殘廢保險金，但是卻遭保險公司拒賠。請問法院可能會如何看待這個案例？ 一、相關殘廢保險定型化契約條款，是如何規定機能永久喪失的理賠標準呢？ 相關殘廢保險定型化契約條款，常依「殘廢程度與保險金給付表」作為殘廢認定之標準（可包含神經、視力、聽覺等之障害），而機能性永久喪失及遺存各級障害，則需依該表之註15部分，另有「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」的期間限制。 因而，關於機能性永久喪失及遺存各級障害的要件，原則上必須要是經過治療六個月、症狀已固定而無法再期待任何療效後，才會符合請領資格，也就是說，機能性永久喪失及遺存各級障害是病症已固定、且無法再行治癒之客觀事實，較不是身體機能一時喪失的暫時性狀態，而此部分，法院通常會以醫療機構相關殘廢鑑定證明，作為法院採計的基礎。 不過可以注意的是，上開註15部分，其但書指出「但立即可判定者不在此限。」，因此，若屬可立即判定為機能性永久喪失及遺存各級障害的狀況，即不受六個月治療期間的限制，例外可以符合請領資格。 二、尚未有機能永久喪失的證明時，有辦法請領相關殘廢保險嗎？ 不過，若是處於臨終前殘廢的狀況時，尚未具有相關殘廢證明，僅有相關醫囑足以顯示當事人的狀況已符合殘廢程度標準時，此時有辦法符合上述「一、」的條件，而請求殘廢保險金嗎？則可能會涉及下面兩個問題： （１）關於「立即可判定」應如何解釋？ 依照法院實務見解指出，「立即可判定」為被保險人的殘廢症狀已經「可固定、且終止、無法期待治療結果」，至無須不必要的等待，就可立即判定機能性永久喪失及遺存各級障害，因而，該款是針對症狀顯已固定無從好轉的狀況，來縮短六個月的判斷時程，尚沒有擴張解釋包含至「身故前暫時過渡」、「症狀惡化」的殘廢狀態。（高等法院花蓮分院109年度保險上易字第1號民事判決、臺北地方法院109年度保險字第76號民事判決） （２）可以援引「利於被保險人解釋原則」嗎？ 依照法院實務見解指出，保險法第54條第2項規定，是針對契約文義解釋，尚不包含事實認定的部分，因此，僅有在契約文義有疑義的狀況下，才可以對契約條款做有利於被保險人的解釋，因而若是，事實狀況尚未舉證清晰時，如本件殘廢保險金尚未有殘廢證明時，即為事實認定而無從適用保險法第54條第2項。（台南地方法院107年度保險字第14號） 三、法院如何看待今天的案例呢？ 法院依照相關醫囑與函詢的結果，認為A於死亡前肝臟功能喪失的狀況，既然是症狀惡化，而尚未處於「症狀固定」的階段，應屬癌症疾病進展至身故前的短暫過度狀態，非獨立的保險事故，因此，尚無從請領相關殘廢保險金。