有胃食道逆流症狀卻一直治不好？ 恐是其他問題！

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有胃食道逆流症狀卻一直治不好？ 恐是其他問題！

諮詢╱    曾屏輝（臺大醫學院內科臨床教授、臺大醫院綜合診療部內視鏡科主任、臺大醫院內科部胃腸肝膽科暨健康管理中心主治醫師）

撰稿╱    黃筱珮

胃食道逆流的症狀背後可能潛藏著不同的病因，如果一直倚賴控制胃酸的藥物治療卻不見效，應接受進一步的檢查，對症治療，才能解除多年的困擾！

 

胃食道逆流（gastroesophageal reflux disease, GERD）可說是現代人的文明病，簡單來說，胃裡面的食物或是胃酸通過食道與胃的交接口，逆流到食道，造成不適症狀，甚至造成食道灼傷，皆可稱為胃食道逆流。
  
常見病因為賁門鬆弛或飲食生活習慣不良

食物是經由口腔、食道進入胃部，食道與胃之間的賁門括約肌平常是關閉的，只有吞嚥食物時會打開，食物進入胃之後又會關閉。那麼為什麼該由消化道一路向下的食物，會反而「逆流而上」？常見原因即賁門鬆弛，因賁門連接著食道與胃，一旦鬆弛無法關緊且腹壓又增加時，就容易逆流。賁門鬆弛的原因可能與年紀老化有關；肥胖或懷孕，也會因腹壓較高、賁門鬆弛導致胃酸容易逆流。

此外，不良的生活飲食習慣也會影響胃食道逆流的發生，例如三餐飲食不正常、暴飲暴食、狼吞虎嚥，或是一吃飽就躺下。還有經常食用咖啡、酒、茶、碳酸飲料及高糖分、高油脂、過酸、過辣等刺激性食物；抽菸、熬夜、作息不正常等，都會刺激胃酸過度分泌，引發逆流。

總之，胃食道逆流並非單一原因造成的疾病，醫師會仔細詢問病史，配合身體理學檢查，找出確切原因對症治療。

治療胃食道逆流常用藥物

發生胃食道逆流時，胃中的內容物會通過賁門，向上逆流到食道，因此患者經常感到胸口灼熱疼痛、嘔酸水、胃脹胸悶、喉嚨異物感、慢性咳嗽、口中有酸苦澀味等種種不適感，導致生活品質受影響。如果逆流情形嚴重，可能導致食道灼傷、發炎甚至狹窄，演變為巴瑞特氏食道（Barrett's esophagus），埋下食道癌隱憂。

最常見的治療方式為給予控制胃酸相關藥物，其中一大類是「傳統制酸劑」：例如碳酸氫鈉、碳酸鈣、鋁鎂化合物、鋁鎂鹽混合劑等，利用中和胃酸效果緩解胃酸造成的不適。另外一大類是「胃酸分泌抑制劑」，包括H2組織胺受體阻斷劑、氫離子幫浦抑制劑（PPI），以及近年來最新研發的鉀離子競爭性胃酸抑制劑（P-CAB），皆是藉由抑制胃酸的分泌，以改善症狀。

在上述藥物之中，PPI是目前治療的主流。如果逆流的症狀嚴重或頻率極高，或是使用其他藥物一段時間後未能有效改善，以及有糜爛性食道炎的患者，通常就會投予此藥。

其他的藥物還包括海藻膠成分的藥物，飯後服用，可以阻絕胃酸與黏膜接觸。胃腸蠕動劑（例如metoclopramide）可以促進胃排空速度，減少用餐後食物逆流機會，也可作為輔助治療。

還有一種能讓賁門緊縮的藥物，如果病人有頻繁下食道括約肌的鬆弛，會考慮加上GABA-B受體促效劑的藥物，幫助下食道括約肌緊閉，但此類藥物會產生頭暈不適的副作用，臨床上較少開立。

對於賁門鬆弛的病人，若使用藥物治療仍然無法改善症狀，還可考慮以內視鏡或外科手術解決賁門鬆弛問題。

診斷胃食道逆流有多項檢查工具

由於造成逆流症狀的原因非常多，胃鏡檢查是最常使用的工具，可以排除器質性的病變，例如是否有腫瘤導致食物下不去胃裡而產生逆流現象。胃鏡也可觀察賁門是否鬆弛、食道黏膜是否出現發炎、糜爛、潰瘍等變化，有這些糜爛性變化，較能佐證確實有胃酸逆流。

不過，臨床上有一些病人在胃鏡下不見得會看到食道黏膜灼傷，但逆流症狀卻非常厲害，屬於「非糜爛性逆流疾病」，這類患者接受氫離子幫浦抑制劑（PPI）藥物治療的效果通常都很差，做胃鏡也看不出所以然，此時就需要搭配其他檢查。

近年來國際上胃食道逆流診斷遵循的「里昂專家共識（Lyon consensus）」認為，診斷胃食道逆流除胃鏡外，少數病人還應加上24小時食道酸鹼值阻抗測定及食道壓力檢查，以利醫師做出正確的鑑別診斷。新型檢測工具如下：

1.24小時食道酸鹼值阻抗測定：

這項檢查是利用多管腔食道內阻抗併酸鹼度檢測儀（MII-pH），將一條細長的管子（上有感應器）從受檢者鼻腔置入食道，並讓受檢者隨身攜帶一台記錄主機，連續24小時偵測胃酸是否逆流到食道以及次數。

 
圖說：受檢者隨身攜帶一台主機，可連續24小時偵測胃酸逆流情況。（圖／曾屏輝醫師提供）

2.高解析度食道壓力檢查（HRM）：

這項檢查可了解患者食道蠕動力量的強弱。胃食道逆流患者有時會合併食道運動功能異常，而食道蠕動異常疾病，如食道弛緩不能（achalasia），也會出現逆流的症狀，這類患者若一味使用傳統抑制胃酸藥物自然效果不佳，HRM能找出確切病因。

以上兩種檢查加上胃鏡，是完整診斷胃食道逆流的檢查工具，不過，並非每家醫療院所都有這三種設備，因此臨床上對於疑似胃食道逆流患者，多半還是先安排胃鏡檢查，給予藥物治療；若藥物服用8周仍無效，再安排其他兩項檢查，這也是健保給付的條件。

無線酸鹼監測膠囊可免放導管

檢測食道酸鹼值還有更新型、無須導管的工具，稱為「無線酸鹼監測膠囊（Bravo）」。這是在麻醉下，透過胃鏡將膠囊固定在受檢者食道和胃的交接口上方6公分處，之後透過無線傳輸方式記錄長達96小時食道酸鹼度變化，醫師再根據檢查結果、症狀與作息紀錄，評估造成病患不適的真正原因。96小時後無線膠囊會自行脫落，隨糞便排出體外。不過這項檢查目前需自費。

經由上述檢查，若發現患者雖有胃食道逆流症狀，實際上卻沒有發生逆流或逆流並不嚴重，就要考慮症狀可能是心因性或是功能性的問題，尋求其他治療。

 

有胃食道逆流症狀卻一直治不好？ 逾8成為「功能性食道疾病」

有些患者長期有胃食道逆流症狀，也服用各類治療藥物，卻不見效。臺大醫院曾屏輝教授研究團隊發現，這類「難治性胃食道逆流」患者高達8成實為「功能性食道疾病」（functional esophageal disorders），常合併焦慮、憂鬱等身心問題及睡眠障礙，難怪制酸藥物都沒效。

這項研究是針對190位對PPI藥物治療反應不佳的逆流病人，檢測發現逾8成都屬於功能性疾病，其中57.9%屬於功能性胸口灼熱（functional heartburn），25.3%是屬於逆流過度敏感型（reflux hypersensitivity），這兩種合計83.2%；只有16.8%屬於「非糜爛性逆流症（non-erosive reflux disease）」，也就是確實是胃酸造成的不適。

這些患者感受到的症狀與真正因胃酸逆流造成的患者感受一樣，甚至有過之無不及。在接受24小時MII-pH檢測時，患者自覺不適就會按一下按鈕，有患者觸控按鈕超過百次，可是最後比對酸鹼度時發現他根本沒有胃酸逆流，也就是「假逆流」；而有些患者確實有胃酸逆流，但數值並未超標，卻感到非常不舒服，屬「過度敏感型」。

這類患者的症狀多半肇因於過度緊張焦慮導致自律神經失調，腦腸軸傳導出現異常，因此建議接受身心科諮詢及治療，此外也要注意飲食與生活作息的規律，保持充足睡眠、心情平穩，有利於病情控制。

另外，還有一類「食道弛緩不能」（achalasia）的患者，病因可能與神經元受損或自體免疫疾病有關，其食道中下段幾乎無法蠕動且下食道括約肌舒張出問題，常常一躺下，積在食道的食物就直衝上來，診斷須靠高解析度食道壓力檢查，確認賁門鬆緊度與食道收縮力，以對症治療。

總而言之，胃食道逆流的治療並非給予控制胃酸的藥物如此簡單，需透過詳細病史詢問及各種客觀檢查仔細地推敲出確切病因，給予「個人化」的精準治療，才能有效面對這個惱人的文明病！

 

「胃上嗝氣」也易被誤認為胃食道逆流！

有一群患者長期持續的嗝氣，也常被當做胃食道逆流患者，實則為「胃上嗝氣」（supragastric belching）所致，服用PPI藥物對於病情沒有改善效果。

一般所稱的「嗝氣」是指「胃嗝氣」（belching），因為進食時空氣跑到胃裡，經由嗝氣達到把空氣排出的作用，例如喝完碳酸飲料後，通常氣嗝出來就沒事了。但「胃上嗝氣」不同，患者一開始可能因為緊張焦慮，為了舒緩食道或胸口的不適感，頻繁嗝出少量空氣，時日一長，往往不自覺地把空氣吞進食道再嗝出，不斷重複動作、發出聲音。有時也合併胃酸逆流，所以病人或醫師也因此認為是胃食道逆流，使用PPI藥物治療。

例如有位30多歲的年輕人長期打嗝及胃酸逆流，一直以為是胃食道逆流所致，甚至自費接受最新的內視鏡手術將賁門縮緊仍未改善，嚴重影響其生活品質。患者經轉介至臺大醫院接受高解析度食道壓力檢查及24小時食道酸鹼值阻抗測定，才發現他的胃酸逆流主要是過多的胃上嗝氣引起！因此，除了給予PPI治療胃酸，也安排他接受吞嚥訓練及語言治療，結果症狀大為改善，幾乎不用再服用PPI。

由於胃上嗝氣屬於「行為」造成的疾病，診斷確立後，會轉介至耳鼻喉科評估，由語言治療師進行吞嚥（或呼吸）訓練和語言治療，教導患者學習正確的呼吸與吞嚥方式，正確運用肌肉，避免錯誤的吞空氣行為，並照會身心科。這類患者因為找到了真正的病因，接受正確的治療方式，病情都能明顯的改善，回復正常生活。