骨質疏鬆藥物可防骨折 但如何避免顎骨壞死副作用？
口腔衛生不良易產生牙周病、牙髓神經發炎，細菌從牙根間跑到骨頭，造成根間牙周膜炎，也可能造成顎骨壞死。
去（2025）年3月健保擴大骨鬆藥物的給付規定，使用骨鬆藥物的人將會愈來愈多，不過部分骨鬆藥物可能發生顎骨壞死的副作用，應該怎麼防範注意呢？
根據統計，台灣50歲以上女性骨鬆率超過4成，50歲以上男性的骨鬆率也超過2成，隨著高齡人口持續向上攀升，可預期罹患骨質疏鬆的人口將會愈來愈多。
健保在2025年3月擴大骨鬆藥物的給付規定，從過去已發生嚴重脊椎或大骨骨折才能使用藥物，目前放寬在未發生骨折，但具有高危險因子的骨質疏鬆症及骨質減少症病人，以及已發生遠端橈骨與近端肱骨骨折病人，都可以健保給付骨鬆藥物。
不過部分骨鬆藥物的副作用可能導致顎骨壞死，讓許多骨鬆病人很擔心，為什麼看似補骨的藥物，竟然對顎骨有負面影響？
目前市面上的骨鬆藥物機轉可分3大類：
1促進骨質生成：可促進造骨細胞的活性，此類藥物如「骨穩」，並不會造成顎骨壞死的副作用。
2抑制骨質流失（抗骨吸收）：藉由抑制破骨細胞的活性，避免骨質流失，依機轉分成兩種藥物，其一是作用在骨頭的雙磷酸鹽類藥物，如「福善美」、「骨力強」等；第二種是作用在血液的單株抗體類藥物，如「保骼麗」。此類藥物除了用在骨質疏鬆的治療外，也可用在癌症產生骨轉移的患者，但有可能出現顎骨壞死的副作用。
3造骨與抑制骨質流失的雙效藥物：由於這類藥物有抑制破骨細胞活性的作用，也可能產生顎骨壞死的副作用，如「益穩挺」。
在這3類藥物中，第2及第3類具有抑制骨質流失作用的藥物可能會發生顎骨壞死的副作用。為何如此？可以拔牙來說明。拔牙後，人體的「破骨細胞」會先將傷口周圍的骨碎片清理乾淨，再刺激「造骨細胞」長出新骨頭，因此破骨細胞是幫助骨頭新陳代謝的重要角色。但抑制骨質流失的藥物會抑制破骨細胞的活性，使顎骨與軟組織的新陳代謝受到了壓抑，傷口不易癒合，時間久了，口腔中有許多的細菌會感染傷口，形成骨髓炎，進而造成骨頭壞死。
而這個副作用絕大多數只發生在顎骨，原因在於顎骨外只有一層薄薄的牙肉，沒有肌肉、脂肪、皮膚保護，容易產生傷口；此外，每日進食需要咀嚼，顎骨的新陳代謝率相當高，因此抗骨吸收的藥物在顎骨的濃度最高，產生副作用的機會大。
三種情況容易出現顎骨壞死副作用
不過，從數據顯示，骨鬆患者使用抗骨吸收藥物產生顎骨壞死的比例約為千分之一到萬分之一，只要在用藥前接受完整的口腔評估，並治療好牙齒，發生顎骨壞死的機率並不高。原則上，用藥期間若接受非侵入性的牙科治療如洗牙、治療蛀牙、根管治療、假牙製作，並不會影響顎骨的健康，但仍然有三種情況較容易出現顎骨壞死：
1拔牙、植牙：拔牙與植牙會在顎骨上造成傷口，屬於顎骨侵入性的治療。
2口腔衛生不良：口腔衛生不良易產生牙周病、牙髓神經發炎，細菌從牙根間跑到骨頭，造成根間牙周膜炎，也可能造成顎骨壞死。
3活動假牙不合：有些長輩因缺牙配戴活動假牙，若假牙不合，容易使牙齦出現破皮傷口，也可能讓骨頭暴露出來，進而導致顎骨壞死。
其他較為次要的原因包括：年紀較大、糖尿病控制不良、免疫問題如類風溼性關節炎需長期吃類固醇、使用抗血管增生的標靶藥物等，都可能增加副作用發生機率。
此外，使用抗骨吸收藥物的族群還包括癌症骨轉移的病人，而骨轉移的病人使用的劑量高出許多。以「保骼麗」為例，一般骨鬆患者是6個月施打一針60mg，然而癌症骨轉移的患者則是一個月施打一次120mg相同成份的藥物「癌骨瓦」，統計顯示癌症骨轉移的患者產生顎骨壞死的機率為1-10%，高出一般骨鬆患者100倍，因此骨轉移病人在治療前與開始用藥後，都需要格外注意牙齒的健康與衛生。
骨鬆可能影響生命與生活品質 不應因副作用而不用藥
臨床有些民眾得知藥物的副作用而不敢用藥，但治療骨鬆的重要性仍遠大於顎骨壞死的副作用。骨鬆是沉默的疾病，如果放任骨質流失而未加以阻絕與預防，未來將可能導致嚴重的髖骨骨折，一年死亡率高達25%，骨折後也很難癒合，只能臥床，嚴重影響生命與生活品質；然而顎骨壞死還能及早診斷、治療，並不會威脅生命，因此仍需以骨鬆的治療為重。
另外，雖然也有促進骨質生成但不會引起顎骨壞死的藥物「骨穩」可選擇，但價格昂貴，目前是作為第二線的藥物使用，即使經濟上負擔得起，使用了18個月後，藥效就會消失，需要換回抑制骨質流失的藥物，因此每位骨鬆患者無法避免都會使用到抑制骨質流失的藥物，都需注意顎骨壞死風險。
用藥前、用藥中做好牙齒保健與治療 可降低顎骨壞死機率
目前愈來愈多研究顯示，只要口腔衛生保持良好，就可以大幅降低顎骨壞死的發生機率達9成以上。依臨床實務經驗，建議高風險的病人如年紀較大、糖尿病患者、類風濕性關節炎患者、口腔衛生不良、正在進行癌症化療、標靶治療的病人，用藥前先進行牙科評估。
牙科會擬定完整的治療與檢查的計畫，若需要進行侵入性的治療如拔牙，應在用藥前一個月治療完畢。特別要注意的是，除了狀況很糟的牙齒需要拔除外，即使是可「留校察看」的牙齒也需要預先拔牙，避免開始治療後又需要拔牙。同時，病人每半年需回牙科追蹤，口腔衛生不好的患者則建議每3個月回診追蹤，健保針對這群使用抗骨吸收藥物的病人有提供每3個月洗牙與塗氟的給付。追蹤期間若發現牙周病與蛀牙也能盡早處理，避免惡化到需要拔牙；若真的不幸發生顎骨壞死，在回診追蹤時也能早期發現，愈早治療效果愈好。
當骨侵入性治療結束後，原則上就可開始使用骨鬆藥物，其他如補牙、牙周病治療、洗牙、製作假牙、矯正牙齒等非侵入性的治療，在開始使用骨鬆藥物後也能照常進行。
顎骨壞死初期不易發現
當發生了顎骨暴露，傷口超過8周都沒有癒合，為臨床定義的顎骨壞死。顎骨暴露初期不痛不癢，病人不見得會發現，若有定期至牙科洗牙就可能察覺，盡早介入治療。牙醫師會先釐清是否為口腔癌或頭頸癌的病人，因為這些病人在放射線治療後，少部分也可能發生骨頭壞死。
若不幸真的碰上了顎骨壞死的副作用，需要找專精口腔外科的牙醫師處理。顎骨壞死依分期有不同症狀：第一期肉眼未必能清楚分辨，因為顎骨暴露後傷口可大可小，且容易發炎、感染，牙齦腫起來，不一定有痛感，通常是牙醫師洗牙的時候發現。
而病人自己來就醫時通常都是第二期，除了骨頭暴露外，周圍的牙齦會腫起來，化膿、流血、疼痛，外觀看起來像是嚴重牙周病的症狀。如果下顎的骨頭被破壞得較多時，會影響到下顎的神經，導致嘴唇麻麻的；若是上顎骨被破壞，也可能深入到鼻竇腔造成鼻竇炎。少部分嚴重的情形可能顎骨斷掉，甚至傷口破出臉的表面，形成瘻管，這時就已進展成第三期。
治療顎骨壞死 需等待開刀時機點
上述的情況看似嚴重，但都可以透過治療處理好，不過開刀的時機點很重要。由於壞死的骨頭與正常的骨頭邊界不一定很清楚，若清得太少，壞骨頭恐拿不乾淨，清得太多則會傷害到正常的骨頭，因此患者求診時，醫師未必能馬上手術，在等待的期間，可透過抗生素與止痛藥來控制急性的發炎，當控制好後就不需要再吃抗生素。平時則需使用漱口水，保持口腔的乾淨，避免再次急性發炎。等到壞死的骨頭與周圍好的骨頭出現明顯邊界時，醫師才會安排手術拿掉壞死的骨頭。手術後，因病人原本使用的骨鬆藥物也會抑制造骨細胞活性，因此骨頭的生長速度也較慢，但仍會慢慢恢復，等到傷口痊癒後，最後製作假牙，才完成治療的目標。
發生顎骨壞死停用骨鬆藥需注意優缺點
發生顎骨壞死，理論上停用抗骨吸收的骨鬆藥確實會好得比較快，但優缺點仍需要權衡，應交由處方醫師決定。對於癌症骨轉移的患者，停藥的壞處可能遠大於好處，因為停藥後導致骨折、疼痛，生活品質變差，甚至會讓骨轉移的控制受到影響，未必適合停藥。
其他骨鬆患者是否停藥與如何停藥則視其使用的藥物種類而定（可參考表格）。若是使用「保骼麗」，藥物在體內的半衰期大約1個月，因此停藥3個月後，藥效就消失了，停藥會對壞死顎骨的恢復有幫助，大概2～3個月就可痊癒。
但「保骼麗」停藥時間過久很可能會發生「反彈多發性脊椎骨折」的嚴重副作用，因此萬不得已需要停藥時，必須換成其他骨鬆藥物來銜接，才能維持骨質。
若是使用雙磷酸鹽藥物的患者，由於雙磷酸鹽的半衰期長達10年，即使停藥了半年、一年，藥效還存在，因此停藥不需要擔心骨折，而停藥2～3個月仍然對於顎骨壞死的治療有所幫助，因為停藥後一個月，藥物在血液中的濃度會降低，對於軟組織的癒合有幫助，只是顎骨壞死痊癒所需的時間較長，大約半年以上。
留意4個環節 降低顎骨壞死機率
隨著老年人口愈來愈多，需要服用骨鬆藥物的人數也會增加，有4個環節需要醫師與民眾多加留意：
1骨鬆藥處方醫師必須做好衛教、告知病人風險
2前往牙醫診所做治療時，要明確告知牙科醫師自己正在使用骨鬆藥物
3用藥前先至牙科做完整的口腔檢查及治療，若有需要拔除的牙齒，要在用藥前約3至4星期拔除。
4用藥期間一定要定期至牙科追蹤、保持口腔衛生，並避免拔牙、植牙的手術。但並非絕對不能拔牙，對於嚴重感染、無法治療保留的牙齒，仍建議應拔除，否則長期的牙齒感染，也會增加顎骨壞死的風險。慎選拔牙時機，並做好預防措施，可以大幅降低拔牙後顎骨壞死發生的機率。
醫病皆落實4環節，基本上可安心使用骨鬆藥物。萬一做了各種預防措施，患者仍不幸產生顎骨壞死，患者可以循政府的藥害救濟管道尋求補償。
【本文諮詢李正喆（臺大醫學院牙醫學系教授、臺大醫院口腔醫學部口腔顎面外科主治醫師），本文取自全民健康基金會 《好健康》第74期】
(自由健康網)
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